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穿颅术

2016-3-6 作者:MedSci   来源:MedSci原创 我要评论0

穿颅术

  穿颅术(craniotomy)是用器械穿破胎儿头颅,排出颅内组织,使头颅组织缩小,从阴道分娩的手术。

  [适应证]

  1.头位死胎胎儿不能迅速娩出,或预防会阴裂伤者。

  2.胎儿脑积水。

  3.臀位死胎后出头。

  [禁忌证]

  1.骨盆入口前后径<5.5cm,穿颅后亦不能经阴道娩出者。

  2.有先兆子宫破裂征象或子宫破裂者。

  [手术的条件]

  1.宫口开全或近开全。

  2.胎头固定或用手固定于入口平面。

  [麻醉]

  一般不用麻醉,必要时加用镇静剂或全麻。

  [体位]

  膀胱截石位。

  [手术步骤]

  1.术前准备 消毒外阴,铺巾,导尿。

  2.阴道检查 确定前囟及矢状缝位置、先露高低,未破膜时先施行人工破膜术。

  3.固定胎头 如胎头浮动,助手于耻骨联合上缘处用手固定胎头。

  4.切开头皮 用阴道窥器或阴道拉钩暴露胎头,直视下用鼠齿钳夹住胎头前囟或矢状缝处的头皮,向下牵引固定胎头。剪开钳夹旁的头皮2~3cm。(图1)

图1 鼠齿钳夹胎头前囟处头皮牵引固定 图2 经大囟门穿颅

  5.穿破胎头 穿破胎头的原则应取距阴道口最近,最易穿透的部位为穿刺点。由此垂直入颅腔,从胎头的大小囟门和颅缝穿入最为安全(图2)。

图3 经枕骨大孔穿颅 图4 经眼眶穿颅

  不同的胎位所取的穿刺部位也不同,臀位后出头的穿颅可沿颞囟、下颌骨、上口盖、颈椎穿入,或将胎儿外展贴至母体大腿内侧。胎儿的枕骨大孔距阴道口很近,可直视下穿刺更为安全(图3)。胎头颜面位可经口腔上腭或眼眶穿入(图4,图5),额先露则经额缝穿入。若胎头脑积水,颅缝已增宽,经囟门或颅缝容易穿入放水。

图5 经口腔上腭穿颅 图6 放入穿颅器

  6.破坏及排出脑组织 常用的方法有三种:

  ⑴穿颅术:助手牵引鼠齿钳,术者右手持闭合的穿颅器,在左手示中指的护盖下直达选好的头颅穿刺点,垂直刺入颅腔。检查穿颅器在颅腔内无误,张开穿颅器,左右旋转,破坏脑组织使之排出(图6,图7)。

图7 转动穿颅器,搅碎脑组织 图8 放置钳颅器内叶

  ⑵用人工流产负压吸管从穿刺颅脑处插入,以26.7~53.4kPa(200~400mmHg)的负压吸出脑组织。

  ⑶数把剪刀或卵圆钳插入穿刺的颅脑内搅动,排出破坏的脑组织。

  经上述处理,胎头体积缩小,随子宫收缩可将胎儿排出或用卵圆钳钳夹穿颅处的部分颅脑皮质,缓缓牵出。个别不能迅速排出者施予钳颅器牵出。

  7.钳颅 为两叶钳颅器,在左手掌保护及中示指引导下,右手持钳颅器内叶从头皮破口处入颅腔直达颅底,凸面朝胎儿面部(图8),助手固定;另一手保护并引导,把外叶置于胎头颜面部,外叶凹面与内叶凸面相吻合。阴道检查确认两叶钳之间无宫颈及阴道壁夹入,关闭钳柄,拧紧螺旋(图9,图10)。

图9 放置钳颅器外叶 图10 关闭钳柄,拧紧螺旋

  8.牵引 若胎头较高,牵引稍向后方,随牵引脑汁外流,头颅体积缩小。待胎头下降至阴道部时,取水平方向牵引。牵引不宜过快过急以免阴道裂伤。

  9.术后常规阴道检查 若有软组织损伤及时修补。

  [注意事项]

  1.手术操作要轻柔,准确,器械每进入阴道时必须在手的护盖下进行,防止损伤产道、膀胱和直肠。

  2.穿颅器放入颅内一定要直达颅底,并将颅骨夹牢,以免滑脱。

  3.如无穿颅器可用长剪刀代替,再用数把有齿钳钳夹颅骨固定牵引。

  [术后处理]

  1.详细检查阴道、宫颈有无裂伤,排除子宫破裂,根据具体情况加以处理。

  2.肌注或静点催产素,预防产后出血。

  3.应用抗生素预防感染。



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