怎样打破癌症手术中血液回收的“禁区”?
2016-06-03 邓硕曾 新青年麻醉论坛
由于担心癌症的扩散，癌症手术病人术中血液回收（intraoperative blood salvage,IBS）一直视为禁忌，让出血白白流失。因而癌症手术如肝细胞癌的肝移植术，常面临大量失血和大量输血的风险，使IBS成为癌症手术血液保护的热点和难点。
由于担心癌症的扩散，癌症手术病人术中血液回收（intraoperative blood salvage,IBS）一直视为禁忌，让出血白白流失。因而癌症手术如肝细胞癌的肝移植术，常面临大量失血和大量输血的风险，使IBS成为癌症手术血液保护的热点和难点。怎样攻克这一禁区，找到IBS在癌症手术应用的“突破口”，成为我们关注的焦点[1]。
IBS用于癌症手术的可行性
癌症手术应用IBS并非像过去那么可怕，因为病人血中已普遍存在瘤细胞，但让人放心的是，循环中的瘤细胞仅0.01%~0.000001%可形成转移灶，这个比例非常之小，所以可以认为通过IBS就会传播癌细胞是值得怀疑的[2]。Waters等[3]的荟萃分析将IBS组与对照组进行对比，表明前列腺癌复发率的OR值为0.65[0.43~0.98]，OR值小于1证明IBS对癌症手术的应用有利。还有研究发现IBS组的癌症转移率与非IBS组相似，因此难以区分癌症复发或转移，是由IBS还是血中原有的瘤细胞引起。
Zhai等[4]认为，同种输血因诱发免疫抑制，增加肿瘤复发近2倍，因此同种输血与癌症复发的关系，比癌症手术应用IBS的风险大，而IBS可减少同种输血量达60%。Roval等[5]研究证实，IBS组与输血组相比，前列腺癌根治术术后五年复发率（9.5%比34.3%）和转移率（0%比12.5%）均明显降低。这提示为减少同种输血的复发和转移，而冒IBS肿瘤的扩散风险是值得的。
尽管IBS在癌症手术中是可行的，但为了防止残留癌细胞的“漏网”，增加复发和转移的可能性，还必须加用其他方法“保驾”，以增加IBS的安全性。
IBS加放射线照射法
由于IBS直接用于肿瘤手术可能存在伦理问题，1999年德国医生Hansen[6]首先使用放射性杀伤方法，去除IBS过滤后残留的瘤细胞。他根据肿瘤细胞放射敏感性计算，采用50Gy的剂量杀灭瘤细胞，使有活性的瘤细胞降至10~12log，同时又尽量减少红细胞的伤害。但用此法照射回收血的操作复杂，照射时间较长，临床上不能及时回输洗涤的红细胞，以及存在放射线的环境污染和防护问题，在临床上难以推广应用[7]。
IBS加白细胞滤器法
虽然在IBS过程中会对肿瘤细胞产生一定损伤，导致瘤细胞转移能力下降，但要用于更多的肿瘤手术病人，如肝细胞癌、前列腺癌、膀胱癌、肺癌、乳腺癌，子宫内膜癌、宫颈癌及卵巢癌等，必须加用白细胞滤器[LDF]，其滤孔直径为3~8um，可以消除91.2%的肿瘤细胞[8]。据报道，IBS+LDF组与对照组比较，术后1年、5年肿瘤复发率分别为8.7%比15.4%和16.7%比22.6%，这证明IBS+LDF并未增加肿瘤的复发[9]。
白细胞滤器需每500ml血更换一个，以防止滤过功能的衰减。但对晚期肝癌或肿瘤破裂者，LDF滤器的滤过能力已不敌回收血中的瘤细胞数量，使IBS丧失应用优势。
嗜铬细胞瘤虽非恶性肿瘤，但广泛洗涤不能清除肾上腺素和去甲肾上腺素，LDF也不能滤过这些儿茶酚胺，因此会术后可能发生高血压和心动过速，故此类手术也列为IBS的禁忌证[10]。
IBS的几点注意事项
1.收集血液时应将吸引头埋在引流血中，吸引头不要来回出入以免气泡破坏红细胞。不要让吸引头与伤口表面接触，接触时间长会激活凝血和炎症系统。
2.抗凝剂无论用肝素或枸橼酸盐均可。肝素费用低，每升盐水中加入30,000 IU，按回收血100ml滴入肝素盐水15ml。肝素血经IBS机洗涤后仅残留肝素<10IU，无需用鱼精蛋白拮抗。
3.吸引器的负压高会产生剪切力诱发溶血，应常规将吸引负压调至80~120mmHg。如遇大出血可短暂升高负压，然后再降至原有水平。
4.用纱布擦净术野血可回收丰富的红细胞，一块18”×18”的纱布可含红细胞约100ml，挤压和洗涤纱布可增加红细胞回收率28%，回收中不用担心棉花纤维残留在冲洗盐水中。
5.储血器应比加工杯大三倍，这样才有足够的血液充满加工杯，通过机械搅动储血器，同时输入生理盐水，可将血红蛋白浓缩至15~25g/dL。储血器的滤孔直径为40~120um，太小会截留更多红细胞。
6.加压输血压力应<300mmHg，以防止污染物通过白细胞滤器。
深入研究IBS在癌症手术的应用
由于血源紧张和癌症手术不能推迟，尽量减少同种血的输用，积极推动IBS在癌症手术中的应用，是我们血液保护非常关注的问题[11]。尽管证据表明，IBS在肝癌和肝移植术中是安全的，但IBS必须加用LDF。白细胞滤器应当更有效、更智能化，我们迫切需要完美设计、随机、对照的前瞻性研究，以解决IBS+LDF尚存在的问题，造福癌症手术病人。
参考文献
1.邓硕曾,纪宏文.血液管理需创新输血文化.中国输血杂志2013,26[增刊]:67~68
2.Nagrath S,Sequist LV,Maheswaran S et al. Isolation of rare circulating tumor cells in cancer patients by microchip technology. Nature 2007,450:1235~39
3.Waters JH, Yazen M, Chen Y-F, et al. Blood salvage and cancer surgery: a meta-anlysis of available studies. Transfusion 2012, 52: 2167~73
4.Zhai B, Sun X-Y. Controversy over the use of intraoperative blood salvage autotransfusion during liver transplantion for hepatocellular carcinoma patients. World J Gastroenterology 2013,19: 3371~74
5.Raval JS , Nelson JB, Woldmichael E, et al. Intraoperative cell salvage radical prostatectomy does not appear to increase long-term biochemical recurrence, metastases, or mortality. Transfusion 2012, 52: 2590~93
6.Hansen E, Knuechel R, Altmeppen J, et al. Blood irradiation for intraoperative autotransfusion in cancer surgery: demonstration of efficient elimination of contaminating tumor cells. Transfusion 1999, 39: 608~15
7.杜磊.自体血液回收的临床应用.门诊.麻醉学领域 2014, 05: 94~99
8.Catling S, William S, Freites O, et al. Use of a leukocyte filter to remove tumour cells from intraoperative cell salvage blood. Anesthesia 2008, 63: 1332~38
9.Waters JH. Intraoperative blood recovery, ASAIO Journal 2013, 59: 11~17
10.Trudeau JD, Waters T, Chipperfield K. Should intraoperative cell-salvaged blood be used in patients with suspected or Known malignancy? Can J Anesth 2012, 59: 1058~70
11.Kim JM, Kim GS, Joh JW, et al. Long-term results for live donor liver transplant recipients with hepatocellular carcinoma using intraoperative blood salvage with leukocyte depletion filter. Transpl Int 2013, 26: 84~89
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