张海澄：心血管疾病男女并不同

在心血管病方面，男女之间确实存在显著的差异。比如说，女性在绝经之前罹患冠心病的可能性仅为男性的七分之一左右，而绝经后这一差异在逐渐减小，到70岁左右两性冠心病的患病几率差不多相等。再比如，对于心房颤动的患者，女性要比男性更容易发生血栓栓塞（尤其是脑卒中）。

人们经常把男女间患心血管病的差异归结于女性激素对女性的天然保护作用，并寄希望于在绝经后补充雌激素能减少心血管病的发生，甚至给c男性患者补充女性激素希望能起到二级预防的作用，但临床研究并未得出令人满意的结果。

一、女性激素水平下降的潜在害处

已有很多实验性研究表明，生理性的女性激素通过扩张血管、改善脂代谢紊乱、减轻血管损伤反应等抑制动脉粥样硬化的发生与发展。绝经后，性激素水平降低，会导致：（1）总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯水平的升高，高密度脂蛋白水平下降；（2）胰岛素敏感性逐渐下降，糖代谢异常发生率明显升高；（3）脂肪呈向心性分布，代谢综合征的发生率明显增高；（4）凝血功能与纤溶功能失平衡，导致高凝状态，有可能使血栓栓塞事件发生率增高。

二、人工补充性激素替代治疗：利大？弊大？

早期研究曾报道雌激素对女性心脏的保护作用，有助于降低冠心病的发生风险。但嗣后的研究结果均未能证明性激素替代治疗可使女性在心血管疾病中获益。

HERS研究（心脏与雌/孕激素替代治疗研究）是一项大规模联合激素替代治疗用于冠心病二级预防的研究。平均4年随访期未发现应用激素治疗使心血管获益，且在第一年心脏事件风险反有增加。“HERS随访研究”继续随访3年也未能证实雌孕激素联合治疗减少心血管风险。

WHI研究（女性健康倡导计划研究）是针对绝经后女性冠心病一级预防的大规模随机双盲对照研究，对健康的绝经期女性分别给予雌激素单药治疗、雌孕激素联合治疗或安慰剂治疗，因各治疗组心血管风险均高于安慰剂组而于随访5.6年时提前终止研究。其中，雌孕激素联合治疗组的乳腺癌、冠心病、脑卒中及肺栓塞发生率均明显增加，雌激素单药治疗组脑卒中发生率明显增加。

对WHI研究进行亚组分析发现，雌激素对于相对年轻且绝经时间短的女性（50-59岁）存在心血管保护作用，随雌激素使用时间的延长，治疗益处逐渐减弱至消失。提示性激素替代治疗的获益必须在绝经早期即开始应用，在绝经晚期动脉粥样硬化已经形成后激素替代治疗的获益较小，且可能增加其他疾病的发生风险。

也有学者认为WHI研究采用的是结合雌激素，而雌二醇更接近女性生理激素，但目前尚缺乏研究证实。因此，目前的研究尚不支持性激素替代治疗对绝经期女性心血管疾病可获益。

三、目前指南对性激素替代预防心血管病的建议

2011年美国心脏病协会指南及2011年中国女性心血管疾病防治专家共识均不推荐性激素治疗及选择性雌激素受体调节剂作为心血管疾病的一级或二级预防（III级推荐，证据级别A）。

2012年北美更年期学会关于女性激素治疗建议中指出，如因绝经期潮热、盗汗等症状严重需应用雌激素替代治疗，建议应用小剂量雌二醇口服或选用雌二醇贴剂经皮肤摄入以减少心血管事件风险。

绝经期女性心血管疾病预防仍应以改善生活方式、控制各项危险因素为首要目标，包括均衡饮食（限盐、限油）、戒烟限酒、增加锻炼、心理平衡等；对于已发生心血管疾病的女性应使用心血管病二级预防治疗药物，如阿司匹林、他汀等药物。