周边虹膜切除术

周边虹膜切除术

　　[适应证]

　　1．瞳孔阻滞引起的原发性闭角型青光眼的早期，即周边部虹膜前粘连范围小，小粱网引流房水功能正常或接近正常者。

　　2.尚未发生广泛周边部虹膜前粘膜的病理性瞳孔阻滞引起的继发性青光眼。

　　3.常规的眼外滤过术的一部分，可避免虹膜组织堵塞巩膜切除处。

　　4.一些特殊的白内障手术病例中。

　　5.应用硅油的玻璃体视网膜手术，于下方虹膜做周边虹膜切除术，可避免硅油引起的瞳孔阻滞。

　　目前周边虹膜切除术基本上被激光虹膜切除术代替。但在下列情况下仍然适用：

　　1.不能看清虹膜时，如角膜混浊眼。

　　2.患者因全身原因不能坐于裂隙灯之前或不合作时。

　　3.持续或反复发作的炎症引起的激光虹膜切除孔多次堵塞者。

　　4.缺少激光设备时。

　　[术前准备及麻醉]

　　术前必须检查前房角。术前数天滴用广谱抗生素眼药水。术前1～2小时滴用2%毛果芸香碱眼药水，防止术中瞳孔扩大，有利于完成手术。对精神紧张者，术前一天晚上和术前2小时给于少量巴比妥类药物（如鲁米那0.06～0.1g）。

　　通常应用局部麻醉。滴0.5%地卡因2次后，于手术部位结膜下注射2%利多卡因或普鲁卡因0.5ml。麻醉药中不加肾上腺素，以防术中瞳孔扩大。一般不需要眼轮匝肌和球后麻醉。

　　[手术步骤]

　　1.手术部位　最好选择鼻上象限的角巩膜缘，以便保留结膜囊较宽的颞上象限于日后需要时施行眼外滤过术。

　　2.球结膜切口　可选择角巩膜缘的球结膜切口，或做角巩膜缘为基底的球结膜瓣。无论采用哪种切口，剥离球结膜范围均不需很大。采用角巩膜缘切口时，剪开球结膜长度3.5～4mm，然后向穹隆部分离至角巩膜缘后3～4mm（图1）。

图1	图2

　　如做角巩膜缘为基底的球结膜瓣，球结膜瓣宽约3mm，向前分离至角巩膜缘。球结膜切口最好不要超过12点。暴露角巩膜缘后应充分止血（图2）。

　　3.角巩膜缘切口　用镊子夹住一条水平直肌止端，以便充分地固定眼球（图3）。

图3	图4

　　用剃须刀片或15号小圆刀片在角巩膜缘灰蓝半月区中间做平行于角巩膜缘切口。刀尖指向眼球中心稍前部，使刀呈接近垂直于角膜方向（约80°角）进入前房（图4）。

　　4.如果术者突然感到进刀的阻力消失，或有房水溢出，表明已切穿前房。继续完成角巩膜切口，使其外口长约3mm，内口长约2.5～3mm（图5）。

图5	图6

　　5.当刀尖从角巩膜切口撤出时，周边部虹膜会自然脱出。或用镊子尖快速地轻压角巩膜切口后唇数下，使周边部虹膜脱出于角巩膜切口外（图6）。

　　6.用虹膜镊夹住脱出的周边部虹膜，轻轻提起，持虹膜剪紧贴角巩膜缘将脱出的虹膜剪除。剪刀的刀刃可平行于角巩膜缘（图7）。

图7	图8

　　虹膜缺损呈椭圆形（图8）。

　　或者剪刀垂直于角巩膜缘（图9）。

图9	图10

　　虹膜缺损则较小，呈三角形（图10）。检查剪除的虹膜有无色素上皮层，确定虹膜是否全层切除。

　　7.恢复虹膜　虹膜切除后用平衡盐水轻轻冲洗角巩膜缘切口，常可使虹膜复位。但冲洗时不能将冲洗针头伸入切口（图11）。

图11	图12

　　或者用斜视钩或虹膜恢复器轻轻地按摩角巩膜缘切口周围数次，使切口的内口张开，嵌于切口内虹膜复位，瞳孔恢复圆形，位于中央（图12）。

　　如果按摩切口后仍不能恢复虹膜，用虹膜恢复器轻轻地伸入切口两端向切口中央整复虹膜1～2次，虹膜恢复器应垂直于切口，且与切口平行，虹膜即可恢复（图13）。

图13	图14

　　8.角巩膜切口　一般不需缝合。如果切口较大，可用10-0尼龙线缝合一针。

　　9.连续缝合球结膜瓣。

　　[术中注意事项]

　　脱出周边部虹膜困难可能有以下原因：

　　1.经药物治疗后，术前眼压过低。用镊子尖突然、快速地轻压角巩膜切口后唇，可使切口张开，周边部虹膜脱出。

　　2.准备进行虹膜切除处有周边部虹膜前粘连，阻碍虹膜脱出。可将一钝头的睫状体剥离器伸入角巩膜切口一侧，一方面使剥离器对巩膜侧有一向下压力，另一方面使最周边角膜有一向上压力，直至少量房水溢出。然后快速地将剥离器滑向角巩膜切口另一侧，并快速地撤出伤口。此时周边部虹膜即可脱出。如果上述处理中，房水溢出过多，虹膜就很难脱出。

　　3.角巩膜切口太靠后，位于睫状体上方时，应当关闭切口，在其他象限再行手术。

　　4.做角巩膜切口时，应避免刀尖不小心造成虹膜撕裂。

　　尽管经过上述处理，周边部虹膜仍无法脱出时，可用无齿镊伸入角膜切口将周边部虹膜夹出。注意不要夹住太靠周边部虹膜否则夹出时过份地牵拉周边部虹膜，导致出血，或睫状体剥离（图14）。

　　[术后处理]

　　手术结束时，球结膜下注射庆大霉素2万单位，地塞米松2.5mg。术后第二天起滴用抗生素眼药水和糖皮质激素眼药水，如1%泼尼松龙，每日3～4次。随着前房内炎症反应消退，眼药水可逐渐减量。可以滴用持续时间较短的散瞳剂，如2.5%新福林，以便活动瞳孔，防止粘连。5日拆除结膜线。术后2周应复查前房角，确定是否有发生前房角关闭的可能。