病例：五彩的鹦鹉很漂亮，但要小心人禽共患病！

禽流感是近年来最知名的人禽共患病，然而除了禽流感以外，还有一种病，在被发现的一百多年里一直对人类的生命健康造成着危害。请看下面的案例。

患者为一20岁年轻女性，职业为学生，患者1月前开始出现咳嗽，无咳痰，无畏寒发热，无恶心呕吐，无胸闷气急，无皮疹，无鼻塞流涕等不适。遂至当地医院，胸片示：两肺支气管病变，给予“西力欣、阿米卡星”静脉滴注抗感染治疗2天后略有好转。10天前出现嗅觉消失，CT提示鼻窦炎。后至多家医院未能明确诊断，给予“强的松片10mg/日”口服1天后好转，后继续服用3天。2天前停用“强的松片”后即出现发热，体温最高至39度，伴畏寒寒战，咳嗽加重，夜间明显，无明显咳痰，肌肉酸痛，头痛，无恶心呕吐，无皮疹脱发，无腹痛腹泻等不适，给予“希舒美0.5g/日”静脉治疗1天后未见好转。今为求进一步治疗，拟以“发热待查”收入我科。

患者的症状并不典型，在无法明确病因的情况下，院前的各种尝试性治疗均未见明显效果。目前对于患者的诊断，毫无头绪，只能在入院后完善各项检查，密切观察病情的进展，看看能否发现一些突破口。

患者入院体温：39.7℃脉搏：132次/分；呼吸：22次/分；血压：112/59mmHg。查体：神清，精神软，急性病容，呼吸略促，双肺呼吸音粗，两下肺可及散在湿罗音，心律齐，未及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿，NS(－）。

患者发热情况较为严重，心率较快，入院后常规检查示：血常规：白细胞计数6.8×109/L，中性粒细胞(%)52.5%，单核细胞(%)15.2%，血红蛋白139g/L，血小板计数265×109/L。血沉4mm/h。C反应蛋白3.8mg/L.抗核抗体全套、ANCA、癌胚抗原、CMVIgM、EBVIgM等均为阴性。血培养阴性。肺炎衣原体培养阴性。肺部CT平扫：两肺感染考虑，左肺舌段节段性不张。

根据目前的检查及患者的治疗经过，仍无法确认病情。与同科室同事讨论一样未能明确的诊断。患者入院后第二天，患者的父亲来院照顾时，发现患者父亲也有咳嗽症状，追问病史，方才得知患者家中数人近一个月时间相继出现咳嗽症状。追问近一个月来家中情况，才知道1月余前患者家中开始饲养一鹦鹉作为宠物。

跟鸟类相关的可以考虑为人禽共患病，根据患者病史及检查情况，遂临床诊断为鹦鹉热衣原体感染导致肺炎。给予莫西沙星0.4g每日一次静脉滴注，同时辅以对症支持治疗。虽经埃索美拉唑肠溶片20m g/日抑酸护胃，3天后患者仍觉胃部烧灼感，腹胀，恶心等不适，遂给予改用阿奇霉素0.5g每日一次静脉滴注。入院后第四日患者体温完全恢复正常，头痛及肌肉酸痛亦消失，咳嗽较前有所好转。

讨论

历史及流行病学：

鹦鹉热衣原体(Chlamydiapsittaci）是衣原体的一种，革兰染色阴性，为严格的细胞内寄生的病原体。1879年，Ritter首次报道了鹦鹉热。1929至1930年冬，鹦鹉热在美国及欧洲发生大规模流行，本次流行是由于一种来自阿根廷的名为绿色亚马逊的鹦鹉所引起的。1930年至1938年，法罗群岛有174人患病，死亡率达20%，其中孕妇高达80%。随后人们发现鹦鹉热衣原体不仅仅感染鹦鹉，还可以感染其他鸟类。1939年，从南非以及加利福尼亚赛鸽身上分别分离出了鹦鹉热衣原体；同时两名纽约人因接触受感染的鸽子而患病。1942年又证实鸭子和火鸡亦经常感染该病原体，随后由于接触患病鸭子及火鸡后人感染该病亦有报道。随着对该病原体不断的研究，人们发现鹦鹉热衣原体主要感染禽类和低等哺乳类动物，人类并不常见，通常发生于密切接触患病动物者。该病主要通过吸入患病禽鸟类排泄物等形成的气溶胶而感染。人-人传播非常罕见。在很多国家，鹦鹉热是法定传染病，必须在48小时内上报。1988年至2003年，美国疾病控制中心共监测到935例鹦鹉热患者。

临床表现：

由于感染动物及病毒株不同，鹦鹉热衣原体感染会有不同临床表现，如心包炎，肺炎，鼻炎，腹膜炎、肝炎等。通常会导致发热，食欲减退，嗜睡，腹泻等，少数会引起休克和死亡。在人类，鹦鹉热衣原体主要导致呼吸系统感染，临床症状也多种多样。在呼吸系统中的单核-巨噬细胞复制后，病原体可能会造成体内播散，从而影响各个器官，如耳，肝脏，胃肠道等。鹦鹉热潜伏期通常为5-14天。发病后表现为高热，相对缓脉，寒战，头痛，肌肉疼痛，干咳，呼吸困难。偶尔会有粘痰出现。另外，还会出现非特异性的皮疹，胃肠道问题，如呕吐，腹痛，腹泻，极少数情况下可发生心肌炎，心内膜炎，脑炎，黄疸，成人呼吸窘迫综合征，多器官衰竭。孕妇感染后可能出现非典型肺炎，肝炎，肾功能不全，败血症，早产或死胎。另外，鹦鹉热衣原体可能跟眼部淋巴瘤发生有关，但目前还存在争议。

实验室及影像学检查：

在急性期，白细胞计数通常正常或轻度降低。C反应蛋白，肝酶水平跟感染严重程度有关。90%以上至医院就医的鹦鹉热患者会出现胸片的异常。病变通常集中在单侧下肺，有时也会出现在双肺，或呈结节状、粟粒样，间质样改变。

诊断标准：

目前诊断鹦鹉热主要依靠实验室检查。除需要患者临床症状符合外，实验室检查需至少满足一下四种之一：1.呼吸道病原学培养阳性；2.利用补体结合试验或微量免疫荧光试验检测双份血清抗体滴度呈4倍或更高程度升高；3.微量免疫荧光试验检测IgM抗体≥1:16。上述诊断用于疾病控制中心监测鹦鹉热的流行病学，一般不用于诊断单个病。结合本病例，有鹦鹉接触史，临床表现及实验室检查等均符合鹦鹉热衣原体感染表现，因此临床诊断为鹦鹉热衣原体肺炎。

治疗：

鹦鹉热患者一般使用四环素类治疗，如强力霉素(100m g,每12小时口服一次）或四环素(500m g 每6小时口服一次），通常疗程需要10-14天。8岁以下的儿童以及孕妇最好选用大环内酯类治疗(阿奇霉素或红霉素，250-500m g每日一次口服，疗程7天）。喹诺酮类也可以用于治疗此病，但有对其疗效尚有争议。本例患者先后应用莫西沙星、阿奇霉素治疗后病情好转出院，亦进一步印证鹦鹉热衣原体肺炎诊断。