Acta Diabetol：心脏移植后的糖尿病药物的治疗选择

越来越多的证据表明，新型降糖药对心血管和肾脏有明显的益处。随着移植相关生存率的提高和移植后糖尿病的高患病率，长期并发症的管理越来越重要。实体器官移植后糖尿病治疗药物的选择指导方针有限，虽然包括胰岛素和磺脲类药物在内的传统疗法仍有作用，但是，也需要考虑一些新型药物。

大多数关于移植后糖尿病（PTDM）中新型抗糖尿病药物的研究都集中于肾移植患者，尽管肾移植和心脏移植受者之间存在相似之处，但潜在的心血管益处，特别是对心脏病的益处，仅适用于心脏移植受。在对固体器官移植中新型糖尿病药物的有限研究中，许多是回顾性的，并将使用限制在移植后后期。因此，有必要对这些药物进行进一步研究，特别是前瞻性研究，包括早期启动和心脏移植受者。

在治疗移植后糖尿病方面，尚无公认的治疗药物选择指南。2013年PTDM国际共识会议提出了一种逐步的方法，建议在移植后即刻（0–45天）使用胰岛素，而在未能达到血糖目标的患者中，45天后优先使用口服降糖药物，随后升级为胰岛素治疗。生活方式的改变也是PTDM长期治疗的重要因素。研究表明，饮食和体育活动等生活方式因素可以改善肾移植患者的血糖控制。

二甲双胍是治疗非移植糖尿病患者的一线疗法，同样适用于肾功能保留的移植患者。在肥胖和T2DM患者中，二甲双胍与心肌梗死发生率降低相关。一项针对患有糖尿病的心脏移植受者的前瞻性观察性研究发现，二甲双胍的使用与心脏移植血管病（CAV）发生率的降低以及CAV和心血管死亡率联合终点的改善相关。磺脲类药物如格列齐特传统上被用作胰岛素的替代品，可治疗类固醇诱导的高血糖症。关于移植后的安全性和有效性的证据有限，在使用时应注意警惕低血糖风险。

二肽基肽酶- 4抑制剂（DPP-4）可用于肾损害，已在肾移植受者中进行了多项研究，证明其安全性和有效性。然而，使用沙格列汀时应谨慎，因为其治疗与非移植T2DM患者心力衰竭风险及相关住院时间增加相关。大多数关于钠葡萄糖共转运蛋白2 (SGLT2)抑制剂在移植受者中的研究只纳入了平均eGFR 50 mL/min/1.73m的患者2。低肾功能的心脏移植受者可能受益于SGLT2抑制剂，因此当eGFR小于 50 mL/min/1.73m时仍应考虑使用SGLT2抑制剂。在21名心脏移植受者队列中，SGLT2抑制剂和胰高血糖素样肽1受体激动剂(GLP - 1)的联合使用显示，在中位9个月的随访后，与基线相比，HbA1c水平提高，胰岛素需求减少，体重减轻。

总之，很多新型降糖药在移植后糖尿病患者中显示出了益处，值得临床用药考虑，未来还需要更多的研究证明。在此之前，传统的药物二甲双胍、磺脲类等仍是不错的选择。

参考文献：

Raven LM, Muir CA, Macdonald PS, Hayward CS, Jabbour A, Greenfield JR. Diabetes medication following heart transplantation: a focus on novel cardioprotective therapies-a joint review from endocrinologists and cardiologists. Acta Diabetol. 2022 Dec 20. doi: 10.1007/s00592-022-02018-3. Epub ahead of print. PMID: 36538088.