RACE Ⅱ符合临床实际，房颤治疗观念应更新

（作者马长生教授）

　　10年前， AFFIRM研究发现房颤心率控制和节律控制对患者预后作用相似，颠覆了之前几十年房颤治疗中反复复律并依赖副作用严重的抗心律失常药物维持窦性心律的错误治疗策略。房颤药物治疗由此进入了首选心率控制时代。

　　研究未见严格控制心率有益 房颤患者最佳心率控制范围并不明确， ACC/AHA/ESC 2006 房颤指南建议进行严格心率控制（静息心率＜80次/分，中等运动后心率＜110次/分）。该建议是假设严格心率控制益处大于风险，但缺乏循证医学证据。此外，严格控制心率可能带来药物相关副作用，如心动过缓、晕厥等；有些患者甚至需要接受起搏器置入以防止心率过慢。通过对AFFIRM和RACE研究心率控制组患者进一步分析，未发现严格心率控制可降低事件发生率和患者死亡率，或提高患者生活质量。RACE Ⅱ研究就是针对该问题的前瞻性随机对照研究。

　　研究切合临床实际 有学者反对RACE Ⅱ研究结果，认为入选患者基线平均心率<110次/分，但争议的意义主要看研究结果是否切合临床实际。在临床实践中可以发现，静息心率＞110次/分的永久性房颤患者并不多。在RACE Ⅱ研究中，宽松心率控制组心率>90次/分和100次 /分患者分别占62%和22.5%，与临床常见患者群类似，因此可推论宽松心率控制可作为多数房颤患者的基本治疗策略。如果保守的心率控制策略不能改善患者症状，或患者出现心衰症状，再进一步采取严格心率控制策略则另当别论。基于此，指南根据RACE Ⅱ研究作相应更新是合理的。

　　研究尚存问题，可能导致结果偏倚 笔者认为，在理解RACE Ⅱ研究结果时，以下几点值得注意：①研究仅随访3年，相对较短。心率过快可能需要很多年才致患者心功能恶化或死亡，故不排除长期严格心率控制可能有益；②事实上，严格控制心率组仅67%患者达到静息和活动时目标心率，若有更有效的心率控制方法，结果可能不同；③研究虽为随机对照试验，但为开放性，也未说明是否采用盲法分析终点事件；④2组患者总随访次数相差很大（75次对684次）。上述问题都可能导致结果存在偏倚。

　　总之，RACE Ⅱ研究符合真实情况，对于多数无明显症状的房颤患者，不必过分强调心率干预，这一点对临床实践有非常重要的指导作用，可以说是继AFFIRM研究之后关于房颤治疗策略的又一重要观念更新。