案例分享：生死一线，儿科监护室的30小时
2018-05-11 王志远 健康报医生频道
在儿童重症监护室（PICU），我几乎每天都会下病危通知书。每一次病危告知都会让患儿家属崩溃。大多时候我心存同情，但有些情况却让我感到无奈甚至愤怒。
在儿童重症监护室（PICU），我几乎每天都会下病危通知书。每一次病危告知都会让患儿家属崩溃。大多时候我心存同情，但有些情况却让我感到无奈甚至愤怒。
情况危急 分秒必争的抢救
4月26日17时30分左右，我们接到急诊电话，要求出诊汤阴县人民医院。
和当地医生联系后得知，这是名1岁6个月的患儿，咳嗽1周，昨日入院。患儿入院时状态尚可，今晨拍胸片提示两肺透过度尚可，存在斑片影，考虑肺部感染。但到了下午，患儿非进食状态下突然出现剧烈咳嗽，伴有皮肤、口唇紫绀。急诊胸部CT提示，左肺完全不张。当时患儿经皮血氧饱和度仅有70%左右，给予鼻导管吸氧。当地医院救治条件有限，遂联系我院接诊。
经过询问，考虑患儿可能存在活动性支气管异物，急剧肺不张可能与异物阻塞支气管有关。科里派出一位医师赶到当地医院，通过传回的视频，可以看到患儿精神反应极差，左肺完全听不到呼吸音，经皮氧和仅能维持在80%左右。充分给予镇静，待患儿入睡后，送上救护车。
好在这一路上患儿都处于入睡状态，氧和尚能维持在90%左右。20时20分左右，急诊救护车返回，患儿直接送到PICU。我早已备好了气管插管、呼吸机等一系列生命支持设备。患儿出现烦躁、哭闹，皮肤、口唇紫绀，左肺几乎听不到呼吸音，连接监护显示，氧饱和度仅有60%，紧急给予气管插管、连接呼吸机辅助呼吸。急查血气分析氧分压仅有28mmHg。
我通过微信将患儿简要病史及当地胸片、CT检查等结果上传至监护室医生群。李树军主任第一时间回复，考虑活动性异物可能性大，目前病情危重，可速联系耳鼻喉及麻醉科评估手术风险，同时注意排除合并心源性疾病。
耳鼻喉连荣副主任医师及麻醉科王更富主任医师查看患儿后，同样考虑异物阻塞可能性大。但患儿目前右肺感染重，肺功能差，不能代偿呼吸，目前麻醉风险极高，现在手术极有可能导致患儿手术过程中死亡。建议继续降低机体耗氧量、清理呼吸道、提高右肺功能，待情况有好转时尽早手术。
患儿在充分镇静状态下、氧和能维持在90%左右，唯一能做的治疗就是尽可能抗感染、吸痰、降低耗氧量，为右肺功能能够代偿做准备，为患儿赢得手术机会。
蛛丝马迹 看似平常的呛咳
紧张抢救过后，我书写了病历，并拿着病危通知书向家属讲明病情。
患儿父母是对年轻夫妻，旁边还有患儿的爷爷、奶奶等亲属，我告诉他们患儿病情危重，已经气管插管了。年轻夫妻并不以为然，说患儿抱来的时候还哭呢，刚才在车上睡得也挺好，问题不大。
想到刚才各相关科室的会诊及相关检查人员的忙碌，这么多医务人员的高度紧张，孩子的家属却还不明就里。我拿出胸片、CT，严厉又痛心地告诉他们，因为生病时间长，右肺合并严重感染，现在单侧肺不能保证正常的呼吸和供氧，患儿严重缺氧，这样下去会有生命危险。年轻的妈妈听到这里，似乎才明白了问题的严重性，一时间慌张起来。
我继续解释，通常这样突然的肺不张跟异物阻塞有关，也不能排除某些特殊病原的感染。我问家属，近期患儿有没有吃过花生或瓜子等坚果，吃过后是否有呛咳表现。患儿妈妈回了回神说，1周前孩子吃花生时有呛咳表现，后来慢慢缓解了。但之后又开始咳嗽，当地诊所开了些药，服用后咳嗽没有缓解并且有痰。昨天孩子又发起烧来，就住进了县医院。一开始也没有很严重，后来情况越来越糟。
结合病史特点，应该符合突发性的气管阻塞表现，也有呛咳史，高度怀疑支气管异物阻塞。但没有进一步证据就贸然手术，我们要承担极大的压力。夜间多次镇静及肌松药物应用，好在能使患儿血氧饱和度维持在90%左右。
水落石出 花生引来的麻烦
虽然昨天的夜班已折腾了一宿，但孩子的病情问题没有解决，因此我是万万不会回家休息的。如果证实是异物，我们就有了治疗的方向，孩子就有希望活下来。
经过一夜的对症治疗，右肺代偿情况好转，但左肺仍听不到呼吸音，要想解决患儿呼吸问题，必需解除阻塞。再次跟家属沟通后，我决定CT下气道重建检查。
由于需要捏人工气囊，我穿上铅衣陪着孩子进入CT检查室，完全顾不得暴露于射线下。有人劝我别进去，但那时我知道，患儿需要我这样做，家属也需要我在场，给他们信心。
10分钟后放射科电话报危急值，患儿左侧主支气管异物伴肺不张。诊断明确，连荣主任和麻醉科樊腾医师第一时间去手术室做准备。我们向家属告知手术的必要性及手术风险情况，家属理解签字。
我再次跟随患儿到手术室，害怕出现危险情况，以便协助抢救。一切准备就绪，连荣主任经验丰富、技术过硬，大约20秒就从支气管镜中夹出大半粒花生。大家松了口气，但连主任却说此时马虎不得，取异物风险其实很大，经过再次镜下查找，确认无明显残留物后，才退出支气管镜。
手术室外孩子的家属在焦急等待，当我把取出的花生放在他们面前的时候，一家人拉着我的手不断地说着谢谢。我一面安慰他们，一面也再三提醒他们注意，不要给3岁以下的孩子吃花生、瓜子、开心果等坚果。一旦出现呛咳误吸入气道，随时可能有生命危险。
孩子返回病房后，双肺呼吸音基本对称，血氧饱和度维持在95%以上，我内心悬着的石头也终于落了地，换下白大衣的那一刻突然感觉好轻松。离开科室的时候看看表，已经是下午两点半，我在科里忙碌了30多个小时，但这是有意义、有价值的工作，这也是每个临床一线工作者的日常。
此次救治对我触动很多。首先，首诊负责制一定做到真正负责。其次，多学科协作才是真正的力量。监护室虽然拥有众多先进的设备，但远远不是作为临终抢救用的。监护室应该是让人活的地方，而不应作为生命的最后一站。
（文/新乡医学院第一附属医院儿童重症监护室 王志远）
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很好.积极学习临床病例报道
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