Pediatrics：美国儿科学会氟化物防龋指南及解读

龋病是儿童最常见的慢性病之一，8月25日，美国儿科学会（AAP）在《儿科学》（Pediatrics）杂志在线发布了新的使用氟化物防龋指南，在9月份刊物上正式刊出。

龋病是在以细菌为主的多种因素影响下，牙齿硬组织发生慢性进行性破坏的一种感染性疾病。为了有效地做好儿童龋病的初级预防，儿科医师必须了解龋病的发生、发展过程以及有效的防龋方法和干预措施（包括应用氟化物）。

氟化物防龋机制主要有3方面：①促进釉质再矿化；②降低釉质脱矿程度；③抑制细菌代谢和产酸。

指南对儿科医师有以下建议：①知道如何评估龋风险。按照AAP对婴幼儿、儿童、青少年口腔健康监管指南，儿科医师需要从牙齿萌出6个月起对接受健康检 查的所有儿童进行口腔健康危险性评估，评估工具已由AAP开发，并获得美国口腔健康行业倡议（NIIOH）的推荐。由于目前无已被证实有效的早期儿童龋风 险评估方法，前述的方法可用来帮助临床医师检查患者和进行口腔健康危险性评估。②知道如何评估儿童接触氟化物的剂量并判断是否需局部或全身补给氟。③掌握 使用含氟涂料的适应证及具体操作方法。含氟涂料能有效预防早期儿童龋。口腔筛查、含氟涂料的适应证和使用等相关信息可参考微笑生活课程和AAP儿童口腔健 康指导。④提倡社区饮水氟化。饮水氟化是一种安全有效地保护龋易感人群防止龋病发生的方法。建议儿科医师提倡当地社区居民饮用氟化水。

第三次全国口腔健康流行病学调查结果显示，5岁儿童乳牙龋病患龋率为66.0%，龋均为3.5，其中96.7%的龋失补患牙为未经治疗的龋齿患牙，这 些数值均远高于欧美等发达国家。除饮食结构差异及对乳牙重视程度等原因外，氟化物的使用率较低可能是主要的原因之一。氟化物像一把双刃剑，合理使用氟化物 可以有效预防龋齿的发生，但氟的浓度过高可能会引起氟牙症、氟骨症等疾病。

氟化物的使用形式主要有：①专业用氟，需要通过口腔专科医师或卫生师应用或操作，主要包括氟化物涂膜、氟化泡沫及含氟凝胶等；②家庭用氟，可自行在家里完成，主要包括含氟牙膏和含氟漱口水等；③饮水加氟。

目前国内儿童氟化物制剂的使用情况不容乐观，主要原因可能有：①因担心儿童吞食牙膏，国内销售的多数儿童牙膏不含氟化物成分；②同时，国内多数家长对 儿童乳牙重视程度不够，鲜有家长主动带孩子到医院涂布氟化物制剂；③1965年，广东省局部地区进行饮水加氟，但由于管理不善，导致出现了氟牙症患者，甚 至引起谈“饮水加氟”色变。

美国儿科学会发布的“应用氟化物防龋”新指南为我们提供了一个新的可参考理论体系，通俗易懂、形象地阐述不同年龄段用氟量，有利于我国口腔预防及儿童口腔工作者在此基础上制定出一套适合中国儿童的“应用氟化物防龋”的指南，从而有效降低国内儿童的龋病发病率。

口腔预防科专家说--北京大学口腔学院荣立笙教授

上个世纪的60~70年代，我国在广东省东莞等地区曾试点饮水氟化措施，但因当时的各种原因而停止。在上世纪90年代，我国亦曾在武汉开展了食盐加氟、北京开展了牛奶加氟的试点项目，虽然取得了有效的防龋效果，但均因各种原因未曾在人群中推广使用。

从上个世纪90年代开始，我国市场上开始出现局部应用氟化物的产品，如含氟牙膏、氟保护漆、含氟泡沫以及含氟涂料等。20多年来，含氟牙膏的生产和销 售量都呈上升趋势，目前，我国市场销售的牙膏中60%以上为含氟牙膏。在应用含氟牙膏方面，我国居民仍然存在一些误区，因此，人群含氟牙膏的使用率一直难 以突破50%。

从上个世纪90年代开始，逐步进入我国市场的局部用氟产品主要是用于群体儿童的龋病预防。2012年，含氟涂料产品――多乐氟获得中国食品药品监督管 理局的审批，进入我国市场，成为一款防龋效果明确（恒牙防龋效果43%，乳牙防龋效果37%），应用简单、安全的防龋产品，正逐步在群体和有龋病风险的患 者中推广应用。

我国政府中央补助地方经费支持的“中西部地区儿童口腔综合干预”项目于2008年启动，早期主要的防龋措施是推广窝沟封闭，从2012年开始增加了针对乳牙龋的局部用氟措施。从2014年起，该项目扩展到东部地区，形成我国第一个针对儿童口腔健康的综合干预项目，项目包括推广针对恒牙窝沟龋的窝沟封闭防龋措施和针对龋病高危人群的局部涂氟防龋措施。

我国目前针对氟化物防龋的应用存在的主要问题是：①大众对含氟牙膏的认知不足，应用不够；②局部用氟措施覆盖面不够广泛，临床上针对有患龋风险的患者的应用不足。

目前国内主要采取的防龋措施

龋病是一个多因素的疾病，龋病的预防须从自我保健和口腔专业人员的保健两方面入手。

在自我保健方面，最主要防龋措施是早晚用含氟牙膏刷牙，含氟牙膏的防龋效果明确，每天2次使用含氟牙膏刷牙可减少23%～24%的恒牙龋坏；其他的牙 菌斑控制措施包括使用牙线和牙间刷以及漱口水。但我国居民每天刷牙2次的比例不足40%，含氟牙膏的使用率不足50%，在我国居民中尚需进一步推广含氟牙 膏的使用以充分发挥含氟牙膏防龋效果。

在口腔专业人员的保健方面主要是局部应用氟化物，尤其是含氟涂料的使用和推广。局部应用氟化物的防龋措施从上个世纪90年代随着局部用氟产品的引进开 始得以推广，我国已在局部地区的中小学和幼儿园中逐步开展和推广了局部用氟防龋的措施，所使用的产品包括氟保护漆、含氟泡沫、含氟涂料等。其次是窝沟封闭 防龋措施。

近年来，口腔专业机构正逐步推广在口腔科就诊的患者中进行龋病风险的评估和局部用氟产品的应用。

对比指南中氟化物使用形式及儿童氟化水源使用标准，我国的做法与差距

对比指南中针对患龋风险的氟化物应用形式，我国在这方面尚存在很大差距。龋病的患病风险评估无论是在口腔患者还是大众人群中均未得到广泛的开展。

　　1.饮水氟化是目前认为最经济、有效、公平的防龋措施，但半个多世纪的尝试和努力的结果提示在我国目前几乎是不可能推广的。

　　2.氟化物的补充剂（氟片和氟滴剂）是药物，在我国获得审批较困难，同样也难以推广，如同饮水氟化，因其是饮水氟化的补充。

　　3.含氟牙膏是目前认为最切实可行、经济有效的防龋措施。在我国虽然产量和销量逐年上升，但在人群中应用的比例提升不大。主要原因是人们缺乏对含氟牙膏的正确认知以及某些商家对含氟牙膏存在偏见。

　　即便是口腔专业机构和医师对含氟牙膏的推荐依然很保守，例如在我国的口腔医学教科书中明确写出“3岁以下儿童不建议使用含氟牙膏”，而我国3岁儿童龋 病的患病率在30%左右，儿童3岁以前的防龋措施是非常必要的，使用少量（一薄层）含氟牙膏刷牙对3岁以下儿童是安全的。

　　4.对于含氟漱口水的推荐，我国口腔医学界与美国指南一致。但我国居民使用漱口水的比例很低，目前含氟漱口水也只在部分龋病高危的人群中可见使用。

　　儿童氟化水源使用标准是针对不同的饮水氟化物水平和不同年龄组儿童的氟补充剂量，与美国儿童牙科学会给出的标准一致。在我国，没有氟补充剂量的药物，如氟片、氟滴剂等药品，基本是不能实施的。

　　本指南的指导意义

　　据我个人理解，本指南的意义在于：①儿科医师，不仅仅是儿童牙科医师，也须关注儿童的口腔健康；②儿科医师，应有能力对儿童进行龋病风险评估；③儿科 医师，应具备评估儿童氟化物摄入水平的能力；④儿科医师，应具备为儿童提供适宜氟化物应用措施的能力；⑤儿科医师，同口腔医师一起，倡导社会采取经济有效 的防龋措施――氟化水源。

　　相对于美国儿科学会的指南，我们的差距还很大，即便在我国口腔界尚无结合我国实际的氟化物应用指南。如何能将氟化物防龋的理念和措施推广到儿科界，甚至医学界？值得探讨。

参考文献：

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