IJTLD：缩短结核治疗疗程并不可取

近日，来自英国医学研究委员会临床试验分会的Phillips等人认为相对于标准的6个月抗结核治疗方案来说，在治疗非空洞性肺结核时可以将治疗疗程缩短为4个月。其研究结果刊登在2013年6月份的国际肺结核与肺部疾病（The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease）杂志上，但是香港卫生署结核与胸部疾病服务中心的Kwok-Chiu Chang等人对这一方案提出了异议，并在同期的杂志上发表社论，认为现在缩短非空洞性肺结核的治疗方案是不可取的。

自上世纪80年代初，美国胸科协会提出有效抗结核治疗的复发率应不超过5%。而在这期杂志中Phillips等反驳了这一观点，认为对于非空洞性肺结核来说4个月的抗结核治疗已经足够，其理由是4个月的抗结核治疗的复发率为6.6%，仅略高于5%（统计学上无明显差异）；同时结核的复发与结核杆菌的获得性耐药无关。Kwok-Chiu Chang等人重新审查了总体复发率不超过5%这一标准的原理，认为现在缩短肺空洞性肺结核的治疗方案是不明智的选择。

Kwok-Chiu Chang等人认为：世界卫生组织为了在全球范围内控制肺结核，提出了针对新发痰涂阳性的病例，治愈率应该≧85%，检出率应该≧70%。其目的是通过每年降低肺结核5%-10%发病率和患病率，逐步的消除结核。在结核流行地区，多数患者是复治的患者，而这些患者中大都是失落的患者和复发的患者。虽然以利福平为基础的6个月方案治疗非空洞性肺结核的复发率接近于1%，但是在治疗空洞型肺结核和2个月痰培养为阳性的肺结核时此治疗方案的复发率会超过5%，当此治疗方案初期患者间断性治疗时复发率会更高。总体复发率≦5%，高治愈率和检出率对于消除肺结核来说是必须的，但仅仅这些是远远不够的。

Kwok-Chiu Chang等人从以下四个角度出发认为现在缩短非空洞型肺结核治疗方案的时间是不明智的。首先非空洞性肺结核的复发率将会上升5.4%，而不是1.6%。因为6个月治疗方案的总的复发率实际上为1.2%，而不是5%。在肺结核流行区域，由于病例的高密度分布，增加5.4%的复发率的累积影响将会大幅度增加结核传播的传染源，最终会大大增加病例数。其次，由于依靠胸部X图像准确确定肺部空洞有一定困难，所以4个月治疗方案治疗非空洞性肺结核的复发率实际上要超过6.6%。肺部空洞的错误分类可能是Phillips的研究中一个普遍的错误。第三，4个月治疗方案较高的复发率不可能总是被失落再治疗抵消。一项关于肺结核失落再治疗的研究显示：在最初2个月的治疗当中有＞60%的失落患者为细菌学确诊的结核患者，而最初4个月的治疗后＜20%的失落患者为细菌学确诊的结核患者。最后，从治疗监督方面看，4个月连续治疗的治疗剂量可以更有效的分为每周三次的6个月治疗方案，这样有助于减缓监督部门劳动密集型工作及处理大量肺结核患者的负担。