病例分享：随访8年了的肺结节，为什么这次又叫我开刀了？

手术病例分享：

杭州的某A，女性，今年58岁。有“哮喘”病史9年余，她于8年前在当地医院体检查胸部CT提示右肺结节，没有症状。后按期随访，前些天又再次来肺癌一体诊疗门诊复查，但系统里她前次检查是2020年的了。马胜林教授领衔的多学科专家团队先给其申请了胸部CT薄层扫描复查。看肺结节，一定要薄层！非薄层提供的信息会不准确，容易不能反应病灶的真实情况。下面是她这次复查的影像资料，我们一起来瞧瞧：

薄层扫描图像：

病灶开始出现，它位于右肺下叶背段，此层见边缘显得有点模糊，密度甚低。

上图见病灶仍边界不是太清，但密度欠均匀，较前一个层面明显多了，并见到有微小血管进入病灶（桔色箭头）；整体轮廓还是相对较清楚的（红色箭头）。

不单有血管进入，还在灶内见有血管穿行（桔色箭头）。病灶整体轮廓较清，似有浅分叶状。

病灶边缘开始见到有毛刺征（紫色箭头）；整体轮廓清（红色箭头）。

毛刺征以及血管贴边进入病灶，整体轮廓清。

瘤肺边界清楚，血管在病灶内部边缘区域。

血管贴边，毛刺征可见。

血管贴边，并顺着病灶的边缘走行（桔色箭头），灶内也有血管发现分支穿行；边缘局部有毛刺（紫色箭头）；病灶边缘清（红色箭头）。血管穿行。

边缘部分密度低。

影像印象：

多觉得专家仔细阅片后一致认为这个病灶是肿瘤性质的，而且有血管进入与穿行、密度不均，瘤肺边界清，部分边缘可见毛刺，考虑浸润性腺癌可能性大，至少是微浸润性腺癌，已经不能等待，应该考虑胸腔镜下微创手术切除。

病灶8年发展史：

我们把病灶最大层面8年来不同次CT检查的图像放在一起来看，前后对比，就会发现这个病灶一开始就是瘤肺边界清楚的磨玻璃结节，是考虑肿瘤范畴的病灶，但因没有实性成分，风险低，随访是安全的。我们也可发现病灶逐渐进展变化的过程，真正有明显改变的是从2019年开始，因为出现了血管贴边走行，与病灶间没有间隙。此后密度有所增加，并在灶内出现穿行血管，风险进一步进加。

临床决策：

1、肺癌多学科一体化门诊专家讨论后认为病灶仍以磨玻璃密度为主，而且发现已经8年，进展缓慢，考虑可选择右下叶背段切除，淋巴结转移概率极低，可视情况采样，一般不需要系统性清扫；

2、之所以考虑原来可随访，现在需要手术，基于一是病灶随访中有进展，包括范围有所扩大以及出现血管进入和灶内新生血管；二是8年来没有发现其他部位新的病灶出现，从另一个侧面来说，她再检出新发结节的概率就比较低。当此灶已有一定风险，而容易是孤立性肺结节情况下，现在予以干预是合适的时机；

3、继续随访也不是说就会出现转移，毕竟实性成分仍不明显。肿瘤的发展要先有血管进入，并发出分支，血供增加，再有肿瘤富血供后快速生长。所以在此后较短的年限内很可能是进展速度要较之前变快，并出现实性成分，所以现在干预更为妥当。

最后结果：

某A开始还非常不理解，觉得这结节都8年了，一直随访都说与之前相仿，怎么这次又说要开刀了呢？专家组通过细致的分析说明，最终终于使某A认识到为什么之前建议随访而此次建议手术。专家组安排由叶建明主任医师手术团队为其进行了“单孔胸腔镜下右下叶背段切除加淋巴结采样术”。下面是大体标本的形态：

肿瘤切面灰白，感觉有些蚕丝状，不是特别密实的年糕状，但整体还是非常明显像恶性的。上图中黄色虚线是病灶剖开的中间线。术中病理报告示：

术后石蜡病理回报：（右肺下叶肺段切除标本）浸润性腺癌（范围1.5*1.5厘米，贴壁型80%，腺泡型20%），脏层胸膜未见侵犯，未见明确STAS现象及脉管神经累犯，断端切缘阴性。送检第11组（叶间动脉旁）淋巴结1枚，第12组淋巴结1枚未见癌转移。由于手术创伤小，时间短，虽然有哮喘病史，但患者术后恢复仍非常顺利，于手术后仅4天就康复出院。

感悟：

这个病例非常有价值，一是它有完整的随访影像资料，时间跨度长达8年，让我们见证了病灶在影像上非常细微的进展变化；二是用非常实在有力的证据来告诉磨玻璃结友们查出肺结节大可不必过于焦虑，即使8年了，变化仍甚微，所以在能按时随访复查的前提下，随访是安全的，真不必逢磨即切；三是磨玻璃结节的建议随访不是排除恶性，也不是意味着永远不必手术，更不是误诊或漏诊，我们只是寻找最合适的干预时机。此例如果8年前就手术，结果也是恶性范畴的，可能微浸润性腺癌，也可能同样是浸润性腺癌，但推迟手术获得长达8年的良好生活质量，也很大程度上通过随访知道这位结友再长磨玻璃结节的概率相对比较小，不容易是多发结节体质。

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