封国生：以医联体为载体 推进分级诊疗
2017-11-17 封国生 科学网
去年8月的全国卫生与健康大会上，习近平总书记强调了全民健康的重要性，此后的中央政治局会议上又审议通过了《“健康中国2030”规划纲要》，确立了“以促进健康为中心”的大健康观、大卫生观，为中国未来十几年医疗健康提供了抓手。今年10月初李克强总理提出，“今年10月底前，全国所有三级公立医院都要启动医联体建设工作”。早在2012年，首都医科大学附属北京朝阳医院（以下简称“北京朝阳医院”）就开始了医联体建
去年8月的全国卫生与健康大会上，习近平总书记强调了全民健康的重要性，此后的中央政治局会议上又审议通过了《“健康中国2030”规划纲要》，确立了“以促进健康为中心”的大健康观、大卫生观，为中国未来十几年医疗健康提供了抓手。今年10月初李克强总理提出，“今年10月底前，全国所有三级公立医院都要启动医联体建设工作”。早在2012年，首都医科大学附属北京朝阳医院（以下简称“北京朝阳医院”）就开始了医联体建设的探索。5年来，北京朝阳医院积极推行医药分开、法人治理、医保付费改革，直指分级诊疗。
毋庸置疑，医联体建设的意义就在于推进分级诊疗制度，明确各级医疗机构的功能定位，实现各级医疗机构的分工协作，调整医疗资源配置，规范有序就医，构筑医疗服务体系“正三角”。近几年，北京朝阳医院在以往工作基础上，以医疗联盟为载体，以慢病管理为抓手，对分级诊疗等制度进行了探索和实践。
层层有序定位准确化
2012年11月7日，北京朝阳医院与周边1所三级医院（武警北京市总队医院）、2家二级医院（朝阳区第二医院、朝阳区中医医院）、7家社区卫生服务中心（六里屯、八里庄第二、高碑店、三里屯、团结湖、十八里店、八里庄社区卫生服务中心）成立北京市第一家以分级诊疗为目的的医联体———北京朝阳医院医疗联盟，这也是北京市医院管理局2012年推行分级诊疗模式以来的首个试点。
医联体内，三级甲等的北京朝阳医院作为区域医疗核心单位，承担疑难复杂危重疾病的诊疗，开展高技术含量的医疗技术，承担对所有下级医疗机构的业务指导工作；三级医院承担部分危重疾病的诊疗和一般疑难复杂疾病的诊疗；二级医院承担一般疑难复杂疾病和常见、多发病的诊疗，开展常规诊疗技术；一级医院承担常见、多发疾病的诊疗和慢病管理，开展部分常规诊疗技术和康复等治疗。各医疗机构行政隶属关系不变，责任明确，探索区域性医疗资源一体化模式，保持医疗保健的连续性和互补性，逐步形成有序就医的层级就诊模式。
医联体内，实行两种合作模式。一是专科对接、业务互补。北京朝阳医院的优势技术和重点学科与联盟成员医院的专科直接合作，在业务上实现互补，开展与各自定位相符的业务。二是开设化验检查直通车合作模式。联盟成员医院由于设备或技术所限不能进行的大型检查、化验，可直接送北京朝阳医院优先安排检查。
医联体建设中，北京朝阳医院尤其重视基层医疗卫生服务能力的提升。一方面，向基层医院赠送价值200万元的仪器和设备，增强基层硬件实力；另一方面，通过医务人员到社区出门诊、查房、业务指导等技术帮扶形式，提升基层软件能力。
紧密合作技术同质化
人才共享。2011年起，北京朝阳医院派出高年资主治医师及以上职称医师为联盟成员医院开展业务专题讲座，接收来自联盟成员医院的业务骨干免费进修。2013年11月，原朝阳区卫生局和北京朝阳医院共同任命7位北京朝阳医院的副主任医师职称以上人员担任基层医院“责任主任”，加强医联体的双向转诊等工作协调，提高分级诊疗的推动力。
慢病共管。2015年12月，高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺5种慢病的10个慢病管理团队成立。北京朝阳医院专科医师任团队长，与基层全科医师、健康管理师建立“专全结合”服务模式，开展医联体特色的家庭医生式签约服务。制定专科医师及全科医师共同适用的慢病诊疗规范，保障慢病患者医疗安全，保证各阶段诊疗过程有序衔接，使慢病患者得到有效救治及康复指导。
2017年，医院建成并使用慢病管理信息化平台，通过医联体内成员单位间的病历、化验检查的互联互通，实现慢病患者的医疗信息共享。构建患者临床数据云，以患者为中心，提供全生命周期的健康记录，患者可通过App全面掌握个人健康信息，专科医师和全科医师通过移动终端或PC端全视角浏览患者数据，为上下级转诊和慢病管理提供工具。
资源共建。2017年8月，放射影像远程诊断中心建立。北京朝阳医院放射医师通过互联网实时远程阅片并完成放射诊断报告，回传到社区卫生服务中心。患者可以就近在社区服务中心“拍片”，半小时左右即可获得报告。目前，北京朝阳医院每天为社区医院出具放射诊断报告120~150例左右。医联体内在线阅片、诊断、疑难影像会诊的模式，方便了患者，保证了放射诊断水平的同质化，提升了社会医疗效率，也推进了社区医疗质量的提高。
各项举措有力促进了医联体内医疗同质化，逐步构建了“慢病先行、双向转诊、上下联动、三级共管”的分级诊疗体系。
成效初显保障完善化
北京市朝阳区对北京朝阳医院医联体给予政策倾斜。医联体内，转诊患者不再受650元起付线限制；对于医事服务费，医保部门实施不同级别医院之间差异支付；在社区医院就诊实施超长处方（2个月）；统一不同级别医院之间的药品目录。这些政策有效引导了患者分级诊疗。
北京朝阳医院医疗联盟成立以来，极大地推进了分级诊疗，效果显著。实现下转住院患者10016人次，上转住院患者1039人次，下转患者数是上转的9.6倍；派出29位副高以上专家每年到基层出诊3000余次，每年诊疗患者8.5万余人次；免费接收进修医务人员58名，举办培训62次4130人次；化验检查直通车接受化验1048人次，核磁、CT等检查229人次；远程会诊放射298次、心电图374次、动态心电图318次；带领基层开展科研课题6项，结题1项。
北京朝阳医院医疗联盟能够有效推进分级诊疗，主要有4个原因。一是有组织保障。市、区、院三级领导重视，设立独立办公室、任命社区责任主任。二是有机构保障。医联体成员单位层级清晰，构成合理，特点突出，优势互补。三是有经费保障。区财政专项经费保障到位。四是有制度保障。包括管理制度、绩效考核制度等明确管理导向。
正如习近平总书记所说，全民健康是全面小康的应有之义。着眼长远，立足当下，虽道路弥艰，亦有迹可循。迈向健康中国2030是一盘棋，需一、二、三级医疗机构层层配合，医联体建设对实现全民健康具有重要意义。
快问快答：
Q：您去基层坐诊有何感受？
A：基层医疗机构的医保药品目录缺少许多慢病控制的常用药品，专家下社区、病人转社区但药品跟不下去，应该根据专科对接的需求适度放宽若干医保药物目录。
Q：取消药品加成怎么看？
A：取消药品加成，切断了药品销售和医院的利益关系，公立医院面对经营机制、补偿机制的转变和改革，给医院经营带来了新的挑战，也给医院运营带来了新的机遇和重大转变。
医院简介：
作者：封国生，首都医科大学附属北京朝阳医院理事长
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改革改革有进步
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