甘露醇降颅内压，使用方法、剂量和注意事项，一文总结！

甘露醇是治疗颅内压增高最常使用的一线药物，临床应用广泛。那么使用甘露醇降低颅内压时，给药剂量是0.25 g/kg还是0.5 g/kg？是连续输注还是脉冲式给药？滴速越快越好么？怎样才能避免严重的不良反应？甘油果糖是否能代替甘露醇？这几个问题你都清楚么？本文将一一为您解答。

甘露醇输注方案

甘露醇输注方案包括连续输注或脉冲式给药，脉冲式给药较连续输注效果更好，常规推荐剂量为0.25~1.00 g/kg体重，经外周或中心静脉导管在10~20 min的时间内静脉输入。 

脉冲式给药一般推荐0.25 g/kg小剂量给药，100 ml的甘露醇制剂能覆盖到体重80 kg以下的患者。

在突发颅内压增高的情况下，可以使用更高的剂量，一般使用约60 g（1 g/kg）的剂量。短期使用甘露醇（1.0~2.0 g/kg）通过减少脑细胞外液可以最大化地减小脑容积，临床常应用于紧急降低颅内高压的一时性治疗，如脑疝患者、外科手术操作中为了增加暴露等。

在其后续的治疗过程中，为了达到同样的脱水降颅内压效果，往往需要增加甘露醇的使用剂量，才可能达到同等的降低颅内压的效果。因而脉冲式给予甘露醇尤其是时间较长者，使用小剂量的甘露醇非常重要。

关于滴速

滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越好。 

然而要注意患者的基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，滴速过快可能导致致命性疾病发生。一般要求在20 min内滴完，要根据每个患者的不同情况而定。

关于甘露醇的使用剂量

1 g甘露醇可产生的渗透浓度为5.5 mOsm/L，注射100 g甘露醇可使2000 ml细胞内水转移到细胞外，尿钠排泄50 g。

王澍等的Meta分析指出，治疗脑水肿时半量组（0.5 g/kg甘露醇）与全量组（1.0 g/kg甘露醇）疗效可认为无显著差异，但半量组的安全性更优。因此，更为推荐半量甘露醇治疗患者的脑水肿和颅内压增高。王闪闪等的Meta分析指出，急性脑出血时应用半量甘露醇疗效与全量相仿，但安全性更优。

共识中指出，0.25 g/kg剂量甘露醇可达到和0.5~1.0 g/kg剂量甘露醇同等的降颅内压效果。低剂量甘露醇能够避免引起渗透压失衡和严重的脱水，能有效改善脑血流动力学指标。重复使用100 ml的剂量比起始就给出500 ml甘露醇更有效。

给药间隔

甘露醇的作用快捷，静脉注射后20 min内起作用，2~3 h降压作用达到高峰，持续4~6 h。因而在首次给药后，如果仍需实施渗透治疗来降低颅内压，在监测颅内压和血浆渗透压的情况下，应在4~6 h后重复给药。如果重复给药后仍达不到颅内压控制目标，需采用其他降颅压方案。

输注甘露醇后，脑组织水分很快开始减少并逐渐显现达峰效应，患者的高渗状态通常可维持数小时，但其颅内压减少作用时间一般较为短暂。

甘露醇治疗颅内压增高中常见的不良反应

1. 血浆渗透压过高

急性血浆渗透压快速增高时，会引起脑细胞内失水，脑细胞皱缩会引起机械性脑血管牵扯，继发脑血管损害。故更加需要使用小剂量甘露醇，避免血浆渗透压持续太高。

2. 渗透性肾病

甘露醇以原形从肾脏排出，易使甘露醇中的草酸钙物质沉淀于肾小管，导致肾小管代谢障碍，肾小管吸收功能下降，造成少尿、无尿，引发急性肾功能衰竭。老年患者或已有的肾功能衰竭患者更加具有潜在的危险，通常在高剂量的甘露醇（>0.2 kg/d或者48 h后累积量>0.4 kg）后发生。用药期间密切监测有关指标。发现问题及时减量或停用。一旦出现急性肾功能衰竭，应首选血液透析。

3. 颅内压反跳

静脉注射后迅速进入细胞外液而不进入细胞内。但当血甘露醇浓度很高或存在酸中毒时，甘露醇可通过血-脑屏障，并引起颅内压反跳。长时间高剂量使用甘露醇，可导致脑组织中的浓度更高，引发脑水肿的加重，致颅内压反跳。甘露醇在脑组织中的累积是时间依赖性的，小剂量使用甘露醇可以减轻脑水肿加重和反跳。

研究表明，一次使用20%甘露醇250 ml与125 ml的脱水效果并无明显差异，但连续使用5次以上则可导致血-脑渗透压梯度逆转，因此应避免大剂量长期使用20%甘露醇，推荐序贯使用20%甘露醇联合甘油果糖、吡拉西坦（后期可单独使用）和/或利尿剂等，以减少20%甘露醇用量，减轻其对肾功能及电解质的影响，避免颅内压反跳等。

甘油果糖是否能代替甘露醇

与甘露醇相似，甘油果糖也能通过改变血管内渗透压起到脱水、减轻脑水肿的作用。由于其“不通过肾脏代谢”的特点，也不会对肾脏造成损伤。但是，甘油果糖不会引起血浆渗透压的明显变化，不会有明显的利尿作用，正因为这样，如果单用甘油果糖，由于起效缓慢，其降颅压的作用明显缓慢于甘露醇，对于临床上降颅压的应用非常有限。

甘油果糖不会引起电解质紊乱或颅内压反跳等，因此更适用于脑出血后轻度脑水肿、重度脑水肿恢复期及伴有肾功能不全者，常与甘露醇等交替使用。

甘露醇使用注意事项

因为甘露醇应用后先发生短暂性高血容量而可能使血压升高，当并存高血压时，使用甘露醇后在短期内可能使血压更高。故对同时伴高血压者，在用甘露醇前，可先用呋塞米将血容量调整后，再用甘露醇，以避免不良反应产生。

脑血管疾病伴心功能不全者用甘露醇应慎重，以免因输入过快或血容量增加而诱发心力衰竭。脑血管疾病伴血容量不足时，宜在补充血容量后酌情使用甘露醇。脑血管疾病伴低蛋白血症时，宜先调整血浆蛋白浓度后，再酌情使用甘露醇。

[3] 王澍，姚晓宇，张远,等.不同剂量甘露醇对脑水肿患者临床疗效的Meta分析[J].中国现代医药杂志，2019，021（012）：26-31.

参考资料：急重症世界等

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