甘露醇在急性脑血管疾病治疗中的应用技巧

2021-10-22 “医师在线”公众号 “医师在线”公众号

急性脑血管病是指突然发病的脑血液循环障碍,其临床表现的特点是起病急骤,可出现弥散全脑病变的症状,如意识障碍、脑膜刺激征、颅内压增高等。在临床治疗中,急性脑血管疾病不论轻重,均存在不同程度的脑水肿,在目

甘露醇是一种与淀粉结构相似的大分子,主要用是静脉渗透性利尿,通过渗透性脱水作用减少脑组织含水量。用药后使血浆渗透压升高,能把细胞间隙中的水分迅速移入血管内,使组织脱水。由于形成了血-脑脊液间的渗透压差,水分从脑组织及脑脊液中移向血循环,由肾脏排出,使细胞内外液量减少,从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。此外,甘露醇亦是一种较强的自由基清除剂,能较快清除自由基连锁反应中毒性强、作用广泛的中介基团-羟自由基,减轻迟发性脑损伤,故近年已将甘露醇作为神经保护剂用于临床。但甘露醇的应用时机、治疗疗程以及用法用量上存在较多争议,而且临床上甘露醇不规范使用的现象普遍存在,甚至导致相关并发症的发生。因此大家应掌握甘露醇用药要点,避免误用甘露醇。

甘露醇应用时机

目前,国内绝大多数医院将甘露醇作为急性脑血管疾病发病早期的主要脱水药物。在通常情况下,急性脑血管疾病发病后不论轻重,都存在不同程度的脑水肿,应使用抗脑水肿药物。由于甘露醇起效快,作用持续时间长,每8 g甘露醇可带出水分100 ml,脱水降颅压作用可靠,故多数临床医生选择其治疗急性脑血管疾病;尤其是对已有颅内压升高,甚至出现脑疝者,甘露醇应列为首选。

因病理因素导致的急、慢性颅内压增高,包括颅脑创伤、脑出血、脑梗死、颅内肿瘤、脑积水、颅内感染、缺血缺氧性脑病、静脉窦血栓等造成脑水肿时,在实施降颅压基础治疗后仍存在颅内高压者,也可考虑使用甘露醇进一步降颅压。没有颅内压增高病理生理改变的疾病、急性肺水肿或严重肺淤血、合并肾功能损害或潜在性肾病、充血性心力衰竭、代谢性水肿、低血压状态者以及孕妇、老年人,均禁用或慎用甘露醇。

甘露醇应用技巧

01 急性脑出血

甘露醇药品说明书很清楚地注明,颅内活动性出血者禁用(颅内手术时除外)。这是因为脑出血时血肿的占位效应是颅内压增高机制的首要因素;血管源性脑水肿产生于脑出血后的12 h内,而细胞性脑水肿在出血后24 h达高峰,并持续2~3 d。早期使用甘露醇可使血肿以外的脑组织脱水后,脑组织支撑力下降,可使早期血肿扩大;另一方面,短时的高血容量,使血压进一步升高,会加重活动性出血;还有脑组织血管结构破坏,甘露醇进入组织中,加重组织水肿。因而,在脑出血发病早期,尤其是24 h内不宜盲目使用甘露醇,以免诱发血肿扩大,加重病情。有学者建议脑出血患者首次CT检查后,应采取积极的措施,维持患者的生命体征,严密观察病情变化,24~48 h后复查CT;若病情及血肿大小均稳定,则可使用甘露醇等渗透性药物,以帮助减轻脑组织水肿。

02 急性脑梗死

甘露醇的剂量不宜过大,疗程不宜过长,因为在脑梗死初期,脑水肿的发生机制主要是细胞毒性水肿,在后期以血管源性水肿为主,在临床上也经常能看到脑梗死患者转化为脑出血,此时如继续应用甘露醇,由于血脑屏障完整性遭到破坏,甘露醇可以在受损的组织中积聚,脑组织中的渗透压超过血浆内渗透压,可加重脑水肿。

03 密切监测

■1 颅内压监测:对指导甘露醇治疗有重要意义,如果甘露醇使用后颅内压<20 mmHg,无需追加和重复使用甘露醇;如颅内压>20 mmHg,需长期应用甘露醇;如治疗后颅内压仍持续在25 mmHg以上超过30 min,应进一步复查CT或启动更高级别的降颅压治疗方案。不管有无颅内压监测,需结合临床和影像学检查来评价,可通过头颅CT评估颅内占位效应、脑室大小、脑组织移位、中脑周围脑池受压等颅内压升高的标志来判断治疗效果。无创脑水肿监护、经颅多普勒等非侵袭性检查,可得到颅内压、脑血流、脑水肿等指标,也可用于指导甘露醇的使用。

■2 渗透压监测:甘露醇使用后可出现电解质、内环境、容量状态及血浆渗透压水平的改变。颅内压增高实施渗透性治疗时,应维持血浆渗透压目标值在300~320 mOsm/L。血浆渗透压水平超过330~340 mOsm/L时,将可能对肾脏及其他器官造成损害。渗透压间隙是使用甘露醇后的重要监测指标,渗透压间隙是所测得的血浆渗透压与根据血钠、钾、尿素、葡萄糖所计算得到的血浆渗透压之差,渗透压间隙<10 mOsm/L提示需要重复给予甘露醇,当渗透压间隙>20 mOsm/L,应尽可能避免使用甘露醇。

■3 尿崩症影响:由于严重脑损伤患者在临床进展为脑死亡时,常发生中枢性尿崩症与继发性大量利尿,以及严重的高钠血症(血清钠≥165 mmol/L),因此临床使用的甘露醇时,对于出现高尿量和高钠血症的患者,应注意排除尿崩症。尿崩症的诊断是很重要的,中枢性尿崩症的诊断可能会与使用甘露醇而利尿的患者相混淆。

甘露醇使用要点

■1 甘露醇使用时间一般以7~10 d为宜。如果甘露醇温度过低,可形成雪花样沉淀,需要加温溶解方可输注。

■2 为使甘露醇达到最好疗效,用药速度十分重要。一般主张250 ml液量在20 min内滴入完毕。用药后20 min,颅内压开始下降,2~3 h达高峰,其作用持续6 h左右,颅内压可降低46%~55%;但其降低颅内压作用时间一般较为短暂,因为血液中的糖会缓慢渗入大脑,并使水分滤过梯度达到平衡。为了防止水分滤出梯度效应逆转,水分重新进入脑内,有必要保持持续的高渗状态。因此在首次给药后如果仍需实施渗透治疗来降颅压,应在监测颅内压和血浆渗透压的情况下,于4~6 h后重复给药。如果重复给药后仍达不到控制目标,则需采用其他降颅压方式。

■3 使用剂量可根据病灶体积、脑水肿程度和颅内压情况而定;病灶直径在3 cm以上者,每日应给予一定量甘露醇;病灶大、脑水肿严重或伴颅高压者,予1~2 g/(kg?次),每4~6 h可重复使用;对出现脑疝者,剂量可更大些;尤其对于脑出血并发脑疝者,用甘露醇降颅压,可为后续的手术治疗赢得时间。

■4 甘露醇输注方案包括连续输注或脉冲式给药,后者较前者更好;0.25 g/kg甘露醇脉冲式给药可达到和0.5~1.0 g/kg连续输注同等的降颅压效果,且低剂量甘露醇还能够避免渗透压失衡和严重的脱水,能有效改善脑血流动力学指标。因此多建议脉冲式给药,初始剂量为0.25~1 g/kg经外周或中心静脉导管在10~20 min内静脉输入,以后可每4~6 h给予低剂量0.25~0.5 g/kg维持。在突发颅内压增高的情况下,可以使用更高的剂量,一般使用约60 g(1 g/kg)的剂量。需强调的是,当患者血浆渗透压>330 mOsm/L时,应停止使用;因为此时无论给予任何剂量甘露醇,也不可能起到脱水作用。

■5 反跳现象。对通透性极度增高者,甘露醇可能会渗入脑组织而发生反跳现象;为防止反跳现象,可在2次甘露醇用药期间,静脉注射1次高渗葡萄糖或地塞米松,以维持其降颅压作用。有研究发现,高剂量组(760 mg/kg)用药1~1.5 h后出现不同程度的反跳现象,测脑脊液中甘露醇浓度(0.91±0.64)mmol/L;而低剂量组(400 mg/kg)无反跳现象,脑脊液中甘露醇浓度较低为(0.65±0.53)mmol/L,且脑压下降百分率优于高剂量组。故有学者认为,颅内高压患者静注甘露醇降脑压时,剂量以400 mg/kg,输入速率不要超过50 mg/(kg?min)为宜,这样既可达到最佳降压效果,又可防止脑内压反跳。

甘露醇应用注意事项

■1 避免甘露醇肾病,后者主要表现为用药期间出现血尿、少尿、无尿、蛋白尿、尿素氮升高等。部分患者发病后不是死于脑血管疾病,而是死于肾功能衰竭,其中部分与甘露醇有关。故对原有肾功能损害者应慎用;非必要时用量切勿过大,使用时间勿过长;用药期间密切监测有关指标;发现问题及时减量或停用;一旦出现急性肾功能衰竭,应首选血液透析,经透析多数患者可恢复。

■2 脑血管疾病伴心功能不全者用甘露醇应慎重,以免因输入过快或血容量增加而诱发心力衰竭。脑血管疾病伴血容量不足时,宜在补充血容量后酌情使用甘露醇。脑血管疾病伴低蛋白血症时,宜先用25%白蛋白或浓缩血浆调整血浆蛋白浓度后,再酌情使用甘露醇。

■3 甘露醇应用后,先发生短暂性高血容量,从而使血压升高。故对同时伴高血压者,在用甘露醇前,可先用呋塞米将血容量调整后,再用甘露醇,以避免不良反应产生。

■4 甘露醇过敏反应少见,偶有致哮喘、皮疹、甚至致死;当给药速度过快时,部分患者可出现头痛、眩晕、心律失常、畏寒、视物模糊和急性肺水肿等不良反应;剂量过大,偶可发生惊厥;避免药物外渗致局部肿痛,甚至组织坏死。

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