支修益教授：开展肺癌防治，推动基层诊疗规范化

医悦汇：目前我国早期NSCLC的生存现状如何？该如何做好早期NSCLC的早期预防、诊断（筛查）和治疗？

支修益教授：根据世界卫生组织和国家癌症中心最新发布的数据，2020年我国肺癌的发病率和死亡率均位居我国恶性肿瘤之首，发病人数高达82万，死亡人数达到71万。肺癌已成为一种常见病、高发病、慢性病和老年病，大家要坦然面对并加强肺癌防治相关知识的了解。

从病理学角度来看，肺癌分为SCLC和NSCLC两种类型。在临床分期上，根据肺癌病灶的大小、是否有肺门淋巴结转移、纵隔淋巴结转移以及肺外转移，分为I期、Ⅱ期、Ⅲ期及Ⅳ期。对于早期肺癌即没有肺门淋巴结转移的I期肺癌，又分成有高风险复发和低风险复发。针对早期肺癌，《中国原发性肺癌诊疗规范》推荐首选外科手术治疗，而不是射频消融或SBRT等物理治疗方法。通过外科手术才能准确的进行淋巴结分期，而射频消融或者精准的放射治疗等方法对没有肺门和段门淋巴结转移的早I期肺癌且不具备外科手术条件的患者可能有一定的治疗效果，但是对N分期有淋巴结转移的II期肺癌则不具备适应症，也没有相关的临床研究数据。

目前针对早期NSCLC包括I期和II期肺癌，外科手术是首选治疗方法，经过20年的微创外科手术技术的推广和临床实践，早期肺癌的微创外科手术，包括胸腔镜手术及达芬奇机器人外科手术已经达到了非常成熟的程度。无论是北京、上海、广州和各省会城市三甲医院胸外科，还有很多地市级和县级城市的胸腔镜外科手术已经成为常规手术，早期肺癌外科手术治疗的临床治疗效果还是非常好的。据报道，早期发现的早期肺癌患者，特别是通过胸部CT肺癌筛查发现的早期肺癌并进行外科手术治疗，其5年生存率接近100%。特别是对于没有淋巴结转移且病灶属于亚厘米大小的早期肺癌患者，手术后10年生存率超过90%。

希望更多的百姓能够做到坦然说“癌”，更多的患者能够得到科学规范的治疗，这也是我们科普宣传和举办全国胸外科学习班和肺癌学习班继续教育的初衷。刚刚出版的《实用肺癌诊疗手册》介绍了肺癌的发病、肺癌的预防、肺癌的早诊、肺癌的筛查以及早期肺癌的治疗方法。对于无法进行手术或不能耐受手术的患者，临床推荐射频消融作为首选治疗方法，不仅可以提供病理诊断和基因检测，还可以指导射频消融后的辅助治疗，经过近20年的临床实践得到了我国肺癌领域专家的肯定，全国各中心提供的数据显示经过射频消融治疗联合靶向治疗或免疫治疗可以得到很好的临床治疗效果。希望有更多的全科医生和基层胸外科医生和肺癌诊疗相关学科的医生认真学习《实用肺癌临床诊疗手册》，特别是胸腔镜微创手术方法，以减少患者手术创伤、加快术后康复速度，获得最佳的临床治疗效果。总之，通过针对肺癌高危人群的胸部CT筛查，早期发现更多的早期肺癌病例，运用微创外科手术和基因检测指导的靶向治疗，让早中期肺癌患者有望获得最佳的治疗效果。最终能够实现中共中央和国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》中确定的目标，即到2030年提高全国癌症患者的5年生存率15%的目标。肺癌作为我国癌症发病率和死亡率第一的恶性肿瘤，重视肺癌的早诊早治工作，加快研发抗肺癌的新药物，肺癌的治疗效果要率先取得突破。

医悦汇：导致早期NSCLC患者预后不良的原因有哪些？胸外科医师该如何进行早期干预？

支修益教授：20年前公布的数据显示，即使是临床Ⅰ期的早期肺癌患者，其5年生存率也没有达到90%；而Ⅱ期患者的生存率也没有达到80%。

目前我们强调早期肺癌要首选外科手术，通过外科手术切除病灶并清除肺门和纵隔淋巴结，从而进行准确的病理分期。肺癌临床诊断是早期肺癌，实际上术后病理分期是Ⅲ期或者局部晚期肺癌，这些肺癌患者我们强调的是多学科综合治疗，包括术后辅助靶向治疗和免疫治疗。这是射频消融、精准放疗技术以及微波治疗所无法达到的临床治疗效果。从2015年以来，国家卫计委公布的《中国肺癌诊疗规范》中明确规定早期肺癌首选外科手术治疗。在肺癌诊疗规范和发布各种肺癌诊疗指南之前，我作为国家卫计委《中国原发性肺癌诊疗规范》的专家组组长，与肿瘤内科和放疗科专家进行了非常详细的讨论。最后由国家卫健委公布的《中国原发性肺癌诊疗规范（2019版）》和《中国肺癌临床诊疗规范（2022年版）》再次强调了早期肺癌首选外科手术。

关于早期肺癌外科手术为何仍然存在较高的复发率和转移率，有以下三个原因。

首先，术前必须明确病理诊断和进行准确的临床分期，只要病理诊断为肺癌，就必须先进行临床分期检查，再决定是否进行手术。通过胸部增强CT检查，可以观察是否存在肺门、纵隔淋巴结转移、Ⅱ期肺癌即合并有纵隔淋巴结转移，IV期肺癌即存在肺外转移，如颅脑转移、骨转移和腹腔脏器的转移。通过颅脑核磁、骨扫描、腹部超声及血液肿瘤标志物等检查有助于获得准确的术前临床分期。对于Ⅲ期非小细胞肺癌、ⅢB期非小细胞肺癌甚至高风险的ⅡB期非小细胞肺癌都推荐进行术前新辅助治疗，包括传统的术前新辅助化疗、新辅助靶向治疗及术前新辅助化疗联合免疫治疗。术前新辅助化疗加免疫治疗的初步研究结果为我们带来了非常令人惊喜的结果。希望更多的胸外科医生一定要重视肺癌多学科综合治疗的理念，进行术前的多学科MDT讨论。

其次，胸外科医生应该重视肺癌手术要常规清扫肺门淋巴结和纵隔淋巴结，手术中清扫肺门和纵隔淋巴结非常重要。有些年轻医生对于肺门淋巴结的清扫，特别是对第十三组和第十四组淋巴结采样和清扫的重视程度还不够，即使将标本送到病理科，也有可能由于胸外科医生没有取出第十三组和第十四组淋巴结，使我们认为是病理I期的肺癌患者，实际上是Ⅱ期肺癌患者，Ⅱ期患者的生存率与I期患者的5年生存率完全不同。因此，术中的淋巴结清扫以及准确的术后病理分期非常重要。

最后，肺癌治疗不能仅仅依赖外科手术。胸外科医生一方面要积极参与肺癌筛查和早诊早治工作，让更多的早期肺癌能够被早期发现；另一方面，要重视肺癌多学科综合治疗和全程管理。对具备有高危复发因素的Ⅰ期肺癌，Ⅱ期及Ⅲ期NSCLC患者常规进行术后辅助治疗。根据目前推广的常规检测基因结果，胸外科医生会确定手术后是进行术后辅助化疗联合免疫治疗，还是进行术后辅助靶向治疗。

近10年的临床研究发现，术后辅助治疗特别是基于基因检测指导下的术后辅助治疗能让患者生存得到很好获益。对于没有EGFR突变、没有ALK融合基因突变的局部晚期NSCLC患者，经过术前新辅助化疗加免疫治疗，可以获得更好的长期生存。

一些大型医疗中心针对Ⅲ期肺癌患者进行化疗联合免疫治疗的术前新辅助治疗，获得了很好的降期效果。通过根治性外科手术加上精准的淋巴结清扫，获得准确的术后病理分期，再结合术前的新辅助治疗进一步确定术后辅助治疗方案的确定。这一观点已经形成中国专家共识。目前在省级医院胸外科和肺癌中心得到普遍认可并临床应用，在地市级和县级医院胸外科尤其是县域级医院胸外科尚未得到全面推广。因此，希望我们编辑出版发布的《实用肺癌诊疗手册》能够让更多县域级医院的胸外科医生、全科医生及更多的基层肿瘤内科医生学习和了解，从而实现临床诊疗质量的均质化，以改变当前临床资源不均衡和医疗水平不一致的问题。

通过国际学术交流会议、全国继续教育项目、省市级胸外科年会及肺癌学习班等多种途径传播肺癌规范化诊疗信息。希望更多的年轻胸外科医生通过国际会议、胸外科手术展示项目，使自己的胸腔镜手术技术的不断完善提高，学科带头人要重视并加强肺癌学科建设，通过多学科综合治疗，推进肺癌中心建设与发展。

我目前担任中国胸外肺癌联盟主席、国家卫健委《中国原发性肺癌诊疗规范》专家组组长，中国医药教育协会肺癌医学教育委员会主任委员和中国抗癌协会科普宣传部部长，希望能有更多的基层医院和县级医院的胸外科学科带头人加入到中国胸外科肺癌联盟的肺结节诊疗会诊中心项目，同时希望能有更多的肿瘤医生跟中国抗癌协会科普宣传部和科普专业委员会建立更好的沟通交流。

此外，通过胸部CT进行肺癌筛查，有助于早期发现早期肺癌，让更多的胸外科医生关注手术前的肺癌临床分期，做好临床分期和病理诊断，充分利用基因检测技术指导术前新辅助治疗。当然希望更多的胸外科医生通过这次全国的手术精英比赛和手术展示，能够规范胸外科医生的手术行为，在开展肺癌胸腔镜微创手术时，一定要清扫肺门和纵隔淋巴结，并做好术后病理分期。最后，希望胸外科医生要重视肺癌患者的术后康复，不仅是身体康复和锻炼肺功能，也要呵护肺癌患者心理康复、做好心理支持及辅助心理治疗。