孕妇麻醉，一定要了解胎盘的这些特点

溶血，是指血液中的红细胞破裂，血红蛋白逸出的现象。而红细胞是我们人体内重要的运输载体。没有红细胞，氧就没办法送到全身各处。可以说，一旦出现溶血，非常容易危及生命。

我们都知道，孩子的血型不一定与母亲一定相同。那么问题来了：血脉相连，为什么没发生溶血？

这里涉及到一个非常关键的解剖结构：胎盘屏障。所谓胎盘屏障，是胎盘绒毛组织与子宫血窦间的屏障，胎盘是由母体和胎儿双方的组织构成的，由绒毛膜、绒毛间隙和基蜕膜构成。绒毛膜内含有脐血管分支，从绒毛膜发出很多大小不同的绒毛，这些绒毛分散在母体血之中，并吸收母血中的氧和营养成分，排泄代谢产物。

简要总结胎盘屏障的作用：好的东西，过；不好的东西，留下。由于胎儿十分脆弱，胎盘屏障的重要作用就是保护胎儿。即便是母体的血液，也不允许跨过半步。

答案就来了：由于胎盘屏障的分隔，胎儿的血与母血互不直接相通。因此，一般不会发生溶血反应。

细心的朋友，会发现这个答案中有“一般”两个字。也就是说，有“不一般”的情况。

那么，什么是不一般的情况呢？

这里，我们必须提到一个特殊的情况，即新生儿溶血症，也叫新生儿溶血病。新生儿溶血病是指母亲与胎儿血型不合引起的新生儿免疫性溶血。在怀孕期或分娩时可有为数不等的胎儿红细胞进入母体，若彼此血型不合，母亲体内缺乏胎儿红细胞所具有的抗原，母亲会产生相应的抗体，免疫抗体可通过胎盘进入胎儿体内引起溶血。

看到这里，很多朋友是不是很后怕！

别担心，也不是所有的人怀孕都会遇到这个情况。下面，我们简要介绍一下：

发生新生儿溶血病的以ABO系统最多，次为RH系统。

关于ABO系统溶血，举一个例子：O型血的妇女与A型、B型或AB型的男子结婚后，怀孕后所得的胎儿可分A型、B型、O型。胎儿由父亲遗传而获得的血型抗原为母亲所缺少，这种抗原通过胎盘进入母体，刺激母体产生相应的免疫抗体，抗体又进入胎儿体内，抗原抗体相结合使胎儿细胞凝集破坏，随即发生溶血。

关于RH系统溶血，举一个例子：母亲为Rh阴性、胎儿为Rh阳性，一般第一胎不发病，而从第二胎起发病；但如果Rh阴性的母亲在第一胎前曾接受过Rh阳性的输血，则第一胎也可发病。

作为麻醉科医生，我们更多的是关注哪种麻醉药容易通过胎盘。遗憾的是，从目前的研究中发现,几乎所有临床常用的麻醉药物都能通过胎盘屏障，对新生儿神经发育产生不同程度的影响。因此，每一个麻醉医师都应在麻醉药物选择以及麻醉掌控上精益求精，力求损伤最小。

总结来看，高浓度、小分子量、离子化程度低、脂溶性高及蛋白结合率低的麻醉药物能够促进胎盘转运，反之，低浓度、大分子量、离子化程度高、脂溶性低及蛋白结合率高会阻碍麻醉药物通过胎盘。

另外，还有许多其他因素通过药物的吸收、分布、代谢和排泄等方面影响母体与胎儿的血药浓度：

1.母体因素：母体血药浓度、给药途径、合并用药、妊娠等相关疾病。

2.胎盘因素：成熟度、代谢能力、血流动力学情况。

3.胎儿因素：胎肝成熟度、对药物的摄取程度、体内分布、代谢和排泄能力。

以下内容极为重要，请麻醉医师朋友妥善收藏！

1.丙泊酚极易通过胎盘屏障。但好消息是，并不是完全不能用。现有的研究表明，临床使用诱导剂量小于2.5 毫克每公斤、维持剂量小于6毫克每公斤体重每小时是安全的。

2.氯胺酮能快速通过胎盘。但由于氯胺酮对心血管有拟交感的作用，加上半衰期短，一般认为利大于弊。

3.硫喷妥钠已退出历史舞台，但我们也要了解一下它。注射硫喷妥钠之后，1分钟左右在胎儿血中出现峰值，消除缓慢。

4.大多数吸入性麻醉药均容易通过胎盘屏障。

5.芬太尼静脉给药后，5分钟达到峰值，维持30~60分钟。除非娩出前立即静脉给予大剂量芬太尼（大于1微克每公斤），一般不会对新生儿产生明显影响剖，但也要做好处理新生儿呼吸抑制的准备。

6.瑞芬太尼极易通过胎盘屏障。但好消息是，胎儿也具备代谢瑞芬太尼的能力，瑞芬太尼在胎儿体内可以快速代谢或再分布。

7.肌肉松弛剂肌肉松弛剂多为大分子量、低脂溶性、高解离度的药物，临床常用剂量未发现其通过胎盘屏障。至少，该剂量是安全的。

8.各种局部麻醉药物均能够通过胎盘，其主要影响受pKa、母体和胎儿pH以及蛋白结合率的影响。现有的研究表明，与布比卡因和罗哌卡因相比，利多卡因在人体中pKa较低、蛋白结合率较低，这样的生化特性使其更加容易通过胎盘。

9.大多数麻醉辅助用药均容易通过胎盘屏障，麻黄碱、去氧肾上腺素、阿托品、抗组胺类药物等均可转运至胎儿。因此，这些药物均应慎用。但，当用则用。

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