右侧输尿管上段结石病例1例
2017-05-31 MedSci MedSci原创
【病史概况】 患者，女性，44岁，1年前突发右腰疼痛，伴恶心呕吐，当时无肉眼血尿，无尿频尿急尿痛症状。本科予对症处理后疼痛缓解，后未随访。3月前感右腰背酸胀前来就诊，亦无肉眼血尿及尿频尿急，无发热。查体：右肾区叩痛阳性，右输尿管上段行径有压痛，无腹股沟放射痛。B超提示右肾积水，右输尿管上段强回声。追问病史，患者职业为出租车司机，平时不喜欢饮水。既往无泌尿系统疾病史，否认高血压、糖尿病，否热肝炎、结
患者，女性，44岁，1年前突发右腰疼痛，伴恶心呕吐，当时无肉眼血尿，无尿频尿急尿痛症状。本科予对症处理后疼痛缓解，后未随访。3月前感右腰背酸胀前来就诊，亦无肉眼血尿及尿频尿急，无发热。查体：右肾区叩痛阳性，右输尿管上段行径有压痛，无腹股沟放射痛。B超提示右肾积水，右输尿管上段强回声。追问病史，患者职业为出租车司机，平时不喜欢饮水。既往无泌尿系统疾病史，否认高血压、糖尿病，否热肝炎、结核病史，否认食物药物过敏史和手术外伤史，血压110/70 mmHg。无烟酒不良嗜好。已婚，育有一子，体健。否认家族遗传性疾病史。
【体格检查】
体温：36.7℃，脉搏：73次/分，呼吸21次/分，血压125/78mmHg，急性痛苦面容，神志清晰，自主体位，口唇无发绀，两肺呼吸音清，两下肺未可闻及干湿啰音。心前区未见异常隆起.心率73次/分，心律齐，未闻及额外心音及心包摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无膨隆，无明显腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹肌软，左下腹平脐处有压痛、无反跳痛，肝、脾肋下未触及、移动性浊音阴性，右肾有叩击痛，右肋脊角有无压痛。输尿管行径有压痛,肠鸣音正常。脊柱、四肢未见畸形。双下肢无水肿。
【辅助检查】
1.尿常规可见红细胞；合并感染时，尿中白细胞增多
2.血常规白细胞计数及中性粒细胞比例增高
3.KUB平片：可以在输尿管径路上发现不透光结石影
4.CTU或静脉肾盂造影：发现阳性和阴性输尿管结石、肾积水、肾功能情况
5.逆行造影：远端输尿管不显影时，逆造可帮助诊断并发现输尿管病变。
6.BUS：可发现结石及肾积水情况。
诊断及诊断依据：
诊 断：右输尿管上段结石
体温：36.7℃，脉搏：73次/分，呼吸21次/分，血压125/78mmHg，急性痛苦面容，神志清晰，自主体位，口唇无发绀，两肺呼吸音清，两下肺未可闻及干湿啰音。心前区未见异常隆起.心率73次/分，心律齐，未闻及额外心音及心包摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无膨隆，无明显腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹肌软，左下腹平脐处有压痛、无反跳痛，肝、脾肋下未触及、移动性浊音阴性，右肾有叩击痛，右肋脊角有无压痛。输尿管行径有压痛,肠鸣音正常。脊柱、四肢未见畸形。双下肢无水肿。
【辅助检查】
1.尿常规可见红细胞；合并感染时，尿中白细胞增多
2.血常规白细胞计数及中性粒细胞比例增高
3.KUB平片：可以在输尿管径路上发现不透光结石影
4.CTU或静脉肾盂造影：发现阳性和阴性输尿管结石、肾积水、肾功能情况
5.逆行造影：远端输尿管不显影时，逆造可帮助诊断并发现输尿管病变。
6.BUS：可发现结石及肾积水情况。
诊断及诊断依据：
诊 断：右输尿管上段结石
诊断依据：
（1）1年前有肾绞痛史，发作时伴恶心呕吐。3月前自觉右腰背部酸胀。
（2）查体：右输尿管上段有轻压痛，右肾区轻度叩痛。
（3）尿常规：红细胞15-20/HP
（4）BUS：右肾积水，右输尿管上段强回声。
（5）KUB+IVP：右肾积水，右输尿管上段结石影
鉴别诊断：
1.急性阑尾炎：右肾绞痛常易与急性阑尾炎相混淆。急性阑尾炎一般为转移性右下腹痛，右下腹有固定压痛伴肌卫及反跳痛。血常规白细胞计数增高，尿常规无红细胞。BUS及X线平片未见结石。
2.急性胆囊炎：常表现为右上腹痛，Murphy征阳性，BUS可见胆囊肿大，囊壁炎性表现。血常规白细胞计数增高。
3.输尿管肿瘤：静脉肾盂造影示输尿管内有充盈缺损，需与输尿管阴性结石鉴别。输尿管肿瘤多因无痛性血尿就诊，也可由血块刺激引起肾绞痛就诊。尿脱落细胞检查可找到肿瘤细胞，输尿管镜检查可确诊。
4.卵巢囊肿扭转或异位妊娠：女性患者需要考虑到女性生殖系统的疾患，这些疾病也可以引起腰痛等类似肾绞痛的表现，通常询问患者的月经史以及妇科超声检查可以帮助诊断。尿HCG检查也有帮助诊断的作用。
治 疗：
1.治疗原则：
（1）1年前有肾绞痛史，发作时伴恶心呕吐。3月前自觉右腰背部酸胀。
（2）查体：右输尿管上段有轻压痛，右肾区轻度叩痛。
（3）尿常规：红细胞15-20/HP
（4）BUS：右肾积水，右输尿管上段强回声。
（5）KUB+IVP：右肾积水，右输尿管上段结石影
鉴别诊断：
1.急性阑尾炎：右肾绞痛常易与急性阑尾炎相混淆。急性阑尾炎一般为转移性右下腹痛，右下腹有固定压痛伴肌卫及反跳痛。血常规白细胞计数增高，尿常规无红细胞。BUS及X线平片未见结石。
2.急性胆囊炎：常表现为右上腹痛，Murphy征阳性，BUS可见胆囊肿大，囊壁炎性表现。血常规白细胞计数增高。
3.输尿管肿瘤：静脉肾盂造影示输尿管内有充盈缺损，需与输尿管阴性结石鉴别。输尿管肿瘤多因无痛性血尿就诊，也可由血块刺激引起肾绞痛就诊。尿脱落细胞检查可找到肿瘤细胞，输尿管镜检查可确诊。
4.卵巢囊肿扭转或异位妊娠：女性患者需要考虑到女性生殖系统的疾患，这些疾病也可以引起腰痛等类似肾绞痛的表现，通常询问患者的月经史以及妇科超声检查可以帮助诊断。尿HCG检查也有帮助诊断的作用。
治 疗：
1.治疗原则：
及时缓解疼痛，取出结石，解除梗阻，去除病因，保护肾功能和防止结石复发。
2.治疗方案：
（1）体外冲击波碎石：适用于小于2cm的结石、输尿管远端无梗阻的病人；
（2）输尿管镜下碎石术或经皮肾镜碎石术；
（3）开放性手术（输尿管切开取石术）：前两种方案不适合的病人。
2.治疗方案：
（1）体外冲击波碎石：适用于小于2cm的结石、输尿管远端无梗阻的病人；
（2）输尿管镜下碎石术或经皮肾镜碎石术；
（3）开放性手术（输尿管切开取石术）：前两种方案不适合的病人。
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