儿童支气管哮喘的早期诊断思路
2017-07-07 尚云晓 中华医学信息导报
支气管哮喘（哮喘）是小儿常见的慢性肺部疾病，近年来发病率在世界范围内呈逐年上升的趋势。总体发病规律为发达国家高于发展中国家，城市高于乡村，沿海地区高于内陆。美国、英国、澳大利亚、新西兰等国的哮喘发病率在10%～30%。自1990年起，我国每10年对城市0~14岁儿童进行一次大规模的哮喘流行病学调查，1990年的累计哮喘患病率平均为0.98％，2000年平均为1.97％，较10年前增加了1倍。201
支气管哮喘（哮喘）是小儿常见的慢性肺部疾病，近年来发病率在世界范围内呈逐年上升的趋势。总体发病规律为发达国家高于发展中国家，城市高于乡村，沿海地区高于内陆。美国、英国、澳大利亚、新西兰等国的哮喘发病率在10%～30%。自1990年起，我国每10年对城市0~14岁儿童进行一次大规模的哮喘流行病学调查，1990年的累计哮喘患病率平均为0.98％，2000年平均为1.97％，较10年前增加了1倍。2010年第3次全国儿童哮喘患病率调查显示，我国城市儿童哮喘患病率已达3.02%。
我国儿童哮喘患病率持续增高，已引起儿科医务工作者、卫生主管部门及家长们的高度重视。由于我国儿童人口基数较大，加上“二孩”政策的放开以及儿科专业医师的短缺，使我国儿童哮喘的防控面临着巨大压力。然而，儿童期哮喘不同于成人，早期确诊及规范化治疗和预防可以达到完全控制甚至痊愈，不会影响哮喘儿童正常的生长和发育。因此，儿童哮喘的早期确诊及规范治疗意义深远。
1.提高家长的认知及治疗依从性
由于儿童哮喘在诊断及治疗上的特殊性，单靠儿科专科医师是难以实现的。其中，家长对哮喘的认知及治疗的依从性对早期确诊和规范化治疗至关重要。
早期诊断必须建立在早期就诊的基础上。而能否早期去医院就诊，需要家长对儿童哮喘的症状及其他相关知识有一定的了解。因此，在全社会广泛宣传儿童哮喘的防治知识，使家长能在第一时间带患儿就诊非常重要。自1998年世界卫生组织设立“世界哮喘日”以来，每年在哮喘日期间相关部门都会开展各种宣传活动，通过媒体的宣传、医疗机构的权威发布以及各级医务人员的义诊活动等，期望能够引起家长对儿童哮喘的关注和重视。当家长对儿童哮喘的防治知识有了一定认知后，才可能在患儿出现哮喘症状的第一时间去医院就诊，这是儿童哮喘早期诊断的第一环节。
对于家长而言，要对儿童哮喘的发病年龄、季节、诱因、症状、既往史及家族史等有所了解，以此可对儿童的哮喘风险做出早期评估，以便能及时去医院就诊。（1）发病年龄及季节：儿童哮喘的高发年龄为1~6岁，初次起病年龄多在3岁以下，学龄期后逐渐下降。发病季节以冬季高发，其次为换季时节及秋季。（2）发病诱因：小儿哮喘尤其是婴幼儿哮喘的发病诱因主要是呼吸道感染，故容易误诊为各型呼吸道感染性疾病；剧烈运动、烟雾及异味刺激、过甜或过咸饮食、暴露于灰尘（螨、蟑螂）环境等也是较常见的诱因。（3）发作症状：咳嗽、呼气性呼吸困难、喉部闻及“咝咝”的喘鸣声是其典型的临床表现，早期可伴有流泪及打喷嚏。上述症状可突然出现或迅速停止（又称突发突止），这是本病区别于其他肺内炎症的重要特点。发作时如减少诱因刺激、保持安静及离开原有环境予以良好通风，常可使轻度哮喘症状自发性减轻或消失，反之则可使症状突然加重。（4）既往及家族过敏史：一、二级亲属中如有哮喘、慢性支气管炎、过敏性鼻炎病史，或患儿有湿疹、过敏性鼻炎等，会使哮喘的风险明显增加。
2.医生要有明确的诊断思路
对于儿科专科医师而言，若做到儿童哮喘的早期确诊，不仅要及时学习、领会和掌握哮喘的诊治进展，更重要的是把握好儿童期哮喘的临床特点、诊断方法和诊断思路。儿童期哮喘的诊断难点主要是6岁以下儿童及不典型哮喘。
6岁以下儿童哮喘诊断困难的原因在于：（1）诊断主要依赖于病史、症状及体征，没有较特异的辅助检查；（2）能引起喘息症状的疾病在该年龄组较多，尤其是病毒感染。后者引起的喘息发作与哮喘难以鉴别，有时不得不需要较长时间的跟踪随访才能最后下定论。据一项长期随访的出生队列研究结果显示，50%以上的儿童在3岁以前至少有过1次喘息发作。可见许多喘息仅是“早发的暂时性喘息”，日后并未发展成哮喘；由于喘息性疾病的临床自然表型在婴幼儿期尚未充分显现，是暂时性喘息还是哮喘尚需日后观察，这无疑给早期诊断带来了困难；（3）对哮喘诊断有一定帮助的辅助检查，如肺功能测定、气道激发试验、呼出气一氧化氮测定、诱导痰液分析等，在婴幼儿中受到设备条件及患儿配合的限制；（4）先天性气道或血管等发育异常引起的喘息主要见于该年龄段儿童。详细诊断思路如下。
①详细询问病史，注意儿童哮喘特征
“早发的暂时性喘息”，日后并未发展成哮喘；由于喘息性疾病的临床自然表型在婴幼儿期尚未充分显现，是暂时性喘息还是哮喘尚需日后观察，这无疑给早期诊断带来了困难；（3）对哮喘诊断有一定帮助的辅助检查，如肺功能测定、气道激发试验、呼出气一氧化氮测定、诱导痰液分析等，在婴幼儿中受到设备条件及患儿配合的限制；（4）先天性气道或血管等发育异常引起的喘息主要见于该年龄段儿童。详细诊断思路如下。
喘息儿童如具有以下临床表现时高度提示哮喘的可能性：（1）多于每月1次的频繁发作性喘息；（2）活动诱发的咳嗽或喘息；（3）非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；（4）喘息症状持续至3岁以后；（5）抗哮喘治疗有效，但停药后又复发。
②注意不典型体征
典型的哮喘发作时，体征是“双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长”。查体时双肺闻及确切的哮鸣音，往往是医生怀疑哮喘的最初线索，有此体征的提示并通过详细询问患儿的既往发作史、诱发因素、个人过敏史及家族史等，依据儿童的诊断标准则不难诊断。但是有些哮喘患儿来诊时，哮鸣音听不到或不确切，而家长也没有主动提供既往喘息的病史，这类哮喘患儿极易被漏诊或误诊。重症哮喘时由于肺内通气不足，哮鸣音可减弱或消失；有些轻度哮喘患儿，其肺内哮鸣音变化较快，可突然出现也可突然消失，该类患儿往往在就诊前有哮鸣音，但就诊时哮鸣音可能已经消失；有些较小婴幼儿的肺内哮鸣音容易受痰鸣音、干鸣音或水泡音等影响而被掩盖，查体时未能闻及，因此给该类患儿的早期正确诊断带来困难。轻度或初发的哮喘患儿，由于病情较轻或家长忽视，就诊时家长往往不能主动提供“喘息”的病史，如果医生不注意询问，特别是在就诊时肺内未闻及哮鸣音的情况下容易漏诊。临床医生应注意全面询问病史，对病史中疑似哮喘的患儿，要认真检查肺部体征，如果当时未闻及哮鸣音，亦勿轻易排除哮喘的诊断，而应进行定期随访。当肺部体征与胸部X线检查不相符时，应注意除外哮喘。哮喘时胸部X线检查常显示双肺透过度增强、气肿等改变，肺肝界下移。
③注意鉴别诊断
试验性治疗是对临床上疑似哮喘的儿童予以支气管舒张剂及抗炎药物（激素、白三烯调节剂）治疗，观察患儿喘息症状或哮鸣音是否减轻。该方法非常有助于5岁以下儿童哮喘的诊断，尤其是临床上疑似哮喘的婴幼儿。如果试验性治疗有效且能除外其他疾病引起的喘息和咳嗽，则可考虑哮喘的诊断或按照哮喘予以治疗。如果用吸入性糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂或支气管舒张剂治疗无效，则哮喘的诊断需要重新审定。
④恰当运用试验性治疗
临床上能引起小儿喘息或长期咳嗽的疾病较多，在诊断儿童哮喘时必须除外其他疾病的可能。对于出生后1～2个月就出现喘息的患儿，应首先除外有无气道发育异常等，而不能首先考虑哮喘；反之，如果3岁前既往健康小儿出现喘息（除外气道异物），则应首先考虑哮喘，然后再考虑其他疾病。婴幼儿的急性喘息（第1次）常见于急性毛细支气管炎、哮喘首次发作、气道异物、支气管炎/肺炎、过敏症（如食物过敏等）等；反复喘息常见于哮喘、咽/气管软化、慢性肺疾病（新生儿期呼吸系统疾病后）、先天异常造成的气道狭窄（如血管环等）、异物吸入、胃食管反流、闭塞性细支气管炎、肺结核、原发性纤毛运动障碍、囊性纤维化等。6～11岁儿童哮喘应与慢性上呼吸道咳嗽综合征、异物吸入、支气管扩张、原发性纤毛不动障碍、先天性心脏病、支气管肺发育不良和囊性纤维化等相鉴别。
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有湿疹的更容易出现哮喘
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#支气管#
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发病诱因主要是呼吸道感染.故容易误诊为各型呼吸道感染性疾病,剧烈运动.烟雾及异味刺激.过甜或过咸饮食.暴露于灰尘(螨.蟑螂)环境等也是较常见的诱因
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#早期诊断#
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学习了谢谢分享
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