糖尿病人意识不清，别只想着低血糖！丨经典病例
2018-08-14 王建华 医学界内分泌频道
某男性患者，67岁。既往有糖尿病史20余年，长期口服二甲双胍、阿卡波糖等药物治疗，血糖控制尚可。1周前，患者受凉后出现腹泻、水样便，伴恶心、纳差，1天前家人发现患者言行反常，遂来急诊。
临床实例
体格检查：T36.5℃，P85次/分，R22次/分，BP140/90mmHg。老年男性，神志模糊，反应迟钝，全身皮肤弹性差，唇舌干燥，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，心率85次/分，律齐。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，双下肢无浮肿，肠鸣音活跃，双下肢不肿，余（-）。
门诊化验：随机血糖3.2mmol/L，血常规及大便常规正常。
内分泌科医生会诊后认为，患者精神症状不能完全用低血糖解释，结合患者近期腹泻、纳差病史，建议急查血气分析，检查结果：pH：7.55；PaO2：85mmHg；PaCO2：55mmHg，HCO3-：32mmol/L，K+：1.6mmol/L，Na+：138mmol/L，Cl-：85mmol/L，符合“失代偿性低钾低氯性代谢性碱中毒”，立即口服及静脉补钾，之后随着低钾、代碱的纠正，患者意识很快恢复正常。
水和电解质是人体生命必不可缺的物质，是维持血液循环、细胞代谢及人体内环境稳定的基础。因此，只有确保水和电解质的相对稳定，才能维持人体各种正常的生理功能，包括意识状态。而水、电解质失衡可引起大脑缺血、缺氧及代谢异常，导致病人意识障碍。
临床上，糖尿病人出现意识障碍的情况并不少见，人们首先想到的往往是低血糖、酮症酸中毒、非酮症高渗昏迷等糖尿病急性并发症，或是脑中风、肺性脑病、甲状腺疾病（甲亢或甲减）等伴随疾病，而水、电解质紊乱及酸碱失衡问题则常常被忽视。
事实上，糖尿病人由于饮食控制不合理、呕吐或腹泻、过度利尿、进水量不足，再加上救治过程中不注意补充水分及电解质，因而很容易发生水、电解质紊乱及酸碱失衡，这也是导致患者意识障碍的一个重要原因，其中又以老年患者更为多见，原因有二：①老年人口渴中枢不敏感，体内缺水时不能及时主动补充水分；②老年人各个脏器的生理功能（尤其是肾功能）逐渐衰退，对体内水和电解质的自动调节能力明显下降，故老年人特别容易发生水、电解质紊乱。
临床比较常见的导致糖尿病人精神异常的电解质紊乱类型主要有以下几种：
01
低钾低氯性碱中毒
糖尿病人特别容易出现低血钾，这主要是由于：
糖尿病人膳食种类过于单调，导致钾摄取不足；
高血糖导致高渗性利尿，尿量增多，电解质随尿液流失，引起低血钾；
胃肠功能紊乱（恶心、呕吐、腹泻等）导致钾丢失增加；
药源性低血钾：因使用排钾利尿剂（如氢氯噻嗪、速尿等）、糖皮质激素等药物导致钾丢失；
使用胰岛素的过程中忽视补钾：例如，在救治酮症酸中毒病人时，需要持续静点胰岛素控制血糖，而胰岛素可促进钾由细胞外向细胞内转移，如不注意及时补钾，容易出现低血钾，进而导致“代谢性碱中毒”。
我们知道，胃液中含有丰富的钾离子（K+）、氯离子（Cl-），频繁的呕吐造成K+和Cl-的大量丢失，从而使血清K+、Cl-降低，导致低钾低氯性碱中毒，如文中的这位患者。治疗主要是补充丢失的K+和Cl-，积极治疗原发病（如腹泻）。
02
低钠血症
低钠血症又称“低渗综合征”，在糖尿病人中也不少见，可因过度限盐、补液不当（如脱水时大量补充白开水，没注意补充盐分），或长期服用保钾排钠利尿剂等因素引起。
轻度低钠血症一般无明显症状，但严重时可出现头痛、嗜睡及精神错乱，甚至发生惊厥、昏迷等。治疗方面：如果是稀释性低钠血症，应限制入水量，利尿排水；如果是缺钠性低钠血症，则需要补充钠盐，酌情补充生理盐水或高渗盐水。
03
高钠血症
高钠血症也称“高渗综合征”。糖尿病人常因呕吐、腹泻、过量使用利尿剂导致脱水而诱发，其主要表现为严重口渴、皮肤黏膜干燥、心慌，严重时可出现烦躁、嗜睡甚至癫痫、昏迷等症状。治疗上需要补充足量的低张液（如0.45%盐水）。
04
其他
低钙血症或高钙血症均可导致精神异常，尤其是低钙血症在老年糖尿病人当中比较多见，严重者不但可引起肢体抽搐，还可使患者出现烦躁易怒、焦虑失眠、抑郁以致精神错乱。
小结
综上所述，当糖尿病人出现意识障碍而不能用低血糖、酮症酸中毒、非酮症高渗综合征、甲功异常（甲减或甲亢）、垂体前叶功能减退、脑卒中、肺性脑病、肝昏迷等疾病来解释时，一定要注意排除是否存在电解质紊乱及酸碱失衡。
需要说明的是，轻度的代谢性酸中毒或代谢性碱中毒一般不需要专门补碱或补酸。随着脱水和电解质紊乱纠正、肾功能改善和尿量增加，通过患者自身的调节，酸碱失衡大多能够自行纠正。
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