腹部外伤-肝脾损伤

（一）病理与临床

腹外伤（abdominal injury）是指腹部受到直接或间接外力打击后导致的肝、脾、胰、肾及胃肠道的损伤。腹部外伤既可以是单一器官损伤，也可以多器官复合伤。

脾损伤（spleen trauma）发生率占腹部闭合性损伤的第一位，占各种腹部损伤的40%~50%，通常合并腹内多脏器官损伤。有明确的外伤史，左下胸或左上腹损伤及左下肋骨骨折易致脾损伤，左上腹疼痛，同时伴有恶心、呕吐等或有腹膜刺激征，严重者发生休克。脾脏是一个含血丰富的实质性器官，质地较脆，稍受外力即易破裂。

病理上脾损伤分为：

①中央型破裂，损伤破裂在脾实质深部；

②包膜下破裂，损伤破裂在脾实质周边部包膜完整；

③真性破裂，损伤累及实质和包膜。临床所见的脾损伤85%为真性破裂。

肝损伤（liver trauma）是仅次于脾损伤的常见腹部外伤，约占各种腹部损伤的15%~20%。

肝损伤的病理分类：

①肝破裂，损伤累及实质和包膜；

②包膜下血肿，实质裂伤但包膜完整；

③中央型破裂。

依损伤程度，分为挫伤和撕裂伤，可兼有或无实质内血肿；严重者发生肝断裂。与脾损伤一样，CT对诊断肝损伤有较高敏感性、特异性和准确性。临床上常有右侧胸、腹外伤史，右上腹疼痛，有时向右肩放射，严重时可出现失血性休克。

（二）脾损伤的影像学表现

1．CT表现

①脾包膜下血肿：脾周新月形或双凸状高密度影，随时间延长，变为等密度或低密度影

②脾挫裂伤：脾内线条状或不规则状低密度区。

③脾撕裂伤：实质分离，分离处呈低密度，这种分离可局限于脾实质内，也可延伸至脾边缘。

④脾实质内新鲜血肿：脾内圆形或卵圆形稍高密度或等密度影。

⑤脾破裂并活动性出血：增强扫描可见对比剂外溢。

2.  B超表现

①脾包膜下血肿：脾实质边缘与包膜之间出血条带状或梭形无回声区或低回声区。

②脾破裂：脾包膜回声明显不规则或连续性中断，或脾脏某一局部边缘不整，内部为低回声区伴无回声区。

③脾实质内血肿：实质内见圆形或不规则无回声区或低回声区，且有杂乱的分隔光带和网眼，血肿边缘不规整，无囊壁回声。

④腹腔内大量积血可探及无回声区。

脾脏破裂B超图。

脾破裂分为4级：

I级：局限性包膜破裂和小的包膜下血肿；

II级：小的外周撕裂及实质内血肿直径小于3cm；

III级：撕裂延伸至脾门及脾实质内，血肿直径大于3cm；

IV级：粉碎性脾及血管断裂。

延迟性脾破裂：少见，此类患者伤后立即行CT检查无阳性发现，为了避免漏诊应注意一些细微征象：如脾实质细微不均匀和左肾前筋膜增厚，这些可能是迟发性脾破裂的唯一征象，增强后扫描有助于发现脾破裂。脾受伤后，由于脾内血量减少或肾上腺素反射作用，脾体积可暂时缩小，伤后2周可逐渐恢复正常。

（三）肝损伤的影像学表现

1. CT表现：

①肝挫伤：表现为肝内界限模糊、形态不规则的斑片状低密度灶，损伤广泛时呈弥漫性低密度改变，类似脂肪肝。

②包膜下血肿：多表现为肝外缘等密度或低密度区，相应部位的肝实质受压变平。包膜下血肿多在6～8周内吸收。

③肝实质血肿：肝内圆形或不规则高密度或低密度区，周围多可见环形低密度影。肝实质血肿吸收较包膜下血肿慢，有的完全吸收，部分可形成低密度囊腔。

④肝破裂：单发撕裂或多发撕裂，表现为肝内线状、带状、星状或分枝状低密度区，边界清晰。可同时合并肝内血肿或肝包膜下血肿。

肝挫裂伤CT图像。

CT平扫显示肝脏右后叶线状、分枝状低密度影（a），增强后呈斑片状低强化改变（b）。

2. B超表现：

肝破裂时与脾破裂声像图相似

肝钝性伤根据CT表现可分为5级：

I级：肝包膜撕裂，表面撕裂小于1cm深，包膜下血肿直径小于1cm，仅见肝静脉血管周围轨迹；

II级：肝撕裂深度约1-3cm，中央和包膜下血肿直径为1-3cm；

III级：肝撕裂深度大于3cm，实质和包膜下血肿直径大于3cm；

IV级：肝叶组织破坏或血供中断；

V级：两叶组织破坏或血供中断。