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丁克峰教授:如何规范中国结肠癌外科治疗?从基层入手是关键

2019-10-9 作者:丁克峰   来源: ioncology 我要评论0

直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一,发病率逐年升高,外科手术作为直肠癌治疗的有效首选治疗手段一直备受关注。

现今在结肠癌外科规范治疗上的不足之处

结直肠肿瘤外科手术是治愈肠癌的最重要,也几乎是唯一能达到治愈的手段,如果不通过外科手术,只有极少部分患者能得到治愈。过去十年,我国肠癌外科队伍和技术取得了长足的进步,在各级领导和学会,特别是中国医师协会中国抗癌协会的领导下,肠癌手术技术取得大幅度提高,其中一个重要的节点就是腔镜技术的普及跟推广。由于腹腔镜技术具有“易学习易观摩”等各种优势,使得不同阶层的医生手术规范化理念以及手术能力都得到大幅度的提高,据WHO提供的数据显示,肠癌最近10年的生存率提高了20%,相信外科治疗技术的提升、规范化手术等发挥了重要作用。

然而同时我们也应该认识到,中国目前整体外科规范化治疗、手术以及手术前后全程管理的水准,离国际一流水平还有一定的差距,我觉得在今后的工作中我们需要在以下四个方面有所提升:第一,全面的评估,中国外科医生术前针对患者进行全面评估的重视不够,特别是基层医院的医生,评估的内容包括肿瘤有无转移,有无并发疾病以及肿瘤的生物学行为等方方面面,这直接关系到手术的质量和患者的预后,需要引起重视;第二,治疗策略的整体提升,外科医生需要重视与内科或放疗科等多学科之间的合作。目前中国一二线城市已经广泛开展多学科讨论,在患者的病情评估和制定综合性的治疗策略方面获得了很好的效果。但基层医院在这方面还很薄弱,特别是在外科医生个人诊治的过程中,缺乏技术支持以及思想理念的提升;第三,手术技能的全方位提升,尽管我们不能将顶级医院医生的手术水平完全覆盖到基层医院,但至少要均一化外科手术切除的操作规范以及淋巴结的清扫;第四,重视随访和康复的理念,一般来说在顶级医院患者术后五天左右可以出院,而普通的市级或县级医院则需要10~20天左右,主要原因在于快速康复理念的不足,或者缺乏对患者全方位手术恢复的关注。大部分医院都没有建立一套完整的术后随访和康复体系,对外科医生提出了比较高的要求。在以上四个方面,外科领域还有很大的提升空间,相信未来我们能取得更大的突破。

临床上是否有统一的外科治疗规范?结直肠癌手术治疗时,哪些问题需要注意和值得关注?

肠癌外科治疗规范是肠癌治疗领域中最早出现的规范,已经有一百年的历史。国外国内都有针对不同肠癌的外科学规范,对手术切除的范围、环周切缘还有还淋巴清扫的范围都有明确的规定,且不会轻易改变。目前我觉得最需要关注的是《中国基层医疗规范指南》这么个纲要。我觉得现在各个指南,特别是国际指南越来越复杂化,越来越先进和精细,使得基层医生在执行方面遇到一些困难。因此中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会目前正在致力于推进县级医院的结直肠癌外科治疗规范,主要是提炼国际国内指南的一些最核心的纲要,再结合中国实际,从规范化以及可操作性上建立结直肠癌外科治疗规范,真正缩短国内外结直肠癌外科治疗水准的差距。目前中国东南部或北部基层医院的医疗设备已经基本达到外科的要求,主要还是基层医生的治疗理念和手术技术和先进地区的外科医生还存在一定的差距,因此结直肠癌外科规范的普及和推广就显得极为重要。当然有些中西部贫困地区县级医院的医疗条件会略微差些,相信未来几年之内能够得到很好的改善。

何种情况下可行经肛径路侧方淋巴结清扫及其优势

过去二三十年间,侧方淋巴结清扫是学术界经常争议讨论的问题,主要包括手术的适应证、手术的必要性以及术后并发症的防范以及治疗效果等。例如,进展期肠癌患者是否应该行侧方淋巴结清扫?手术效果如何?术后并发症的比例?第一个争论点在于手术的必要性,应不应该行淋巴结清扫?第二,如何保证手术的安全性?在腹腔镜、机器人微创时代,如何安全而有效地完成测方淋巴结清扫?总而言之,侧方淋巴结清扫的适应证、有效性、安全性以及手术经路技术的改进,是我们专业领域不断探讨的重要问题。希望将来通过临床研究使得我们对进展期肠癌侧方淋巴结清扫的适应证以及安全性和有效性得到科学的认识,并用以指导将来的临床实践。



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