无创通气时二氧化碳的重复吸入：PEEP是最终解决方案吗？

我们怀着浓厚的兴趣阅读了Al Hussain和Vines 发表的文章。这是一项针对健康志愿者的模拟实验，检查不同水平的呼气末正压 （PEEP） 对二氧化碳再呼吸水平的影响，使用重症监护双肢回路呼吸机进行无创通气。

作者在局限性中提到，对于肺泡CO2基线分压升高的患者，结果可能有所不同。本文引言中提到的NIV指征为慢性阻塞性肺病或1型呼吸衰竭，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或肺水肿。但这些情况需要特定的PEEP设置，例如在COPD中以对抗自动PEEP，或在ARDS中根据缺氧水平。因此，在这些情况下，在NIV环境中不存在PEEP或PEEP较低的可能性不大。

作者还在限制中提到样本量很小，但具有统计学意义。在文章中，不清楚主要目标是什么，也不清楚是否有任何样本量是基于此计算的。因此，在这样的研究中，最好只评论临床意义而不是统计学意义。即使结果具有统计学意义，也可能没有临床显着影响，如果可行，可以在实际患者中制定未来血气参数的研究。作者还评论说，由于实验持续时间短，没有观察到CO2再呼吸对呼吸速率和潮气量的任何可能影响，并且在所有PEEP水平下都是相似的。因此，最好进行更长的实验来观察这些变化，同时考虑到让健康志愿者接受潜在的二氧化碳再呼吸及其影响的伦理问题。

关于该方法的一些意见如下。面罩贴合是NIV期间有效通气的重要组成部分。虽然作者排除了面部畸形，但他们本可以在纳入或排除标准中评论是否存在胡须，这是此类患者中更实际的临床问题（如文章图1中的浅胡子志愿者所示）。这项研究是作为交叉随机对照试验进行的，每个志愿者在不同的PEEP水平上体验四种不同的面罩。此类试验的主要关注点是“冲洗期”，以消除一组/干预对另一组的影响。在目前的研究中，主要结果或目标（基于替代假设）似乎是四种不同PEEP水平的比较。因此，冲洗期应该在两个PEEP水平之间，而不是在两个不同的面罩之间或除此之外。这里，在20分钟的实验中，PEEP水平在没有间隙的情况下发生变化，这有效地改变了每个PEEP组读数的基线特征。在我们看来，这使得PEEP组之间的结果比较不可靠。Holanda等人在文章中引用的一项类似研究在一定程度上解决了冲刷期问题。

在讨论中，作者试图提出NIV过程中面罩泄漏与CO2清除之间的关系。结果显示，PEEP水平越高，面罩泄漏越大。但在通气方面没有差异，如果PEEP较高组的渗漏明显更多，这似乎不太可能。作者本可以对这种情况下呼吸机的任何可能的泄漏补偿功能发表评论。此外，正如作者自己指出的那样，面罩泄漏会影响CO2的冲刷，因此在这种情况下比较不同PEEP水平之间的结果再次变得不可靠。最后，作者的结论是基于面罩泄漏是NIV中理想的CO2清除机制的假设。但在重症监护呼吸机中，无泄漏或泄漏最小的良好密封对于有效通气、PEEP维护以及CO2清除至关重要。面罩泄漏和CO2清除之间的这种相关性似乎没有得到令人满意的传达。

回应：无创通气期间二氧化碳的再呼吸：PEEP是最终解决方案吗？

尊敬的编辑：

我们想感谢您给我们这个机会来回应Dhar博士等人，并对我们最近的论文 "重症监护呼吸机提供的无创通气过程中可能出现的二氧化碳再呼吸 "所关注的问题进行澄清。

虽然无创通气 （NIV） 不太可能在低水平呼气末正压 （PEEP） 下临床使用，但令人担忧的是，在任何水平的 PEEP 下缺乏泄漏都可能导致二氧化碳再呼吸。在这项研究中，所有PEEP水平都发生了泄漏，因为将套管放在参与者的鼻子中以测量二氧化碳。如果没有插管，二氧化碳的再呼吸可能会更高。

关于Dhar等人对我们论文主要目标的评论，这项试点研究旨在确定双肢回路中是否存在二氧化碳再呼吸，如果存在，则确定从面罩中清除二氧化碳所需的PEEP量。增加PEEP水平显著降低CO2再呼吸的发现很重要，因为这表明我们的结果很可能是偶然的。由于本研究的探索性（试点）性质，我们没有进行样本量计算。我们一致认为，更多的扩展实验可能会回答更多的问题，但这超出了这项试点研究的范围。我们强烈认为，我们的发现应该在临床环境中进行测试。

关于对我们方法的评论，我们同意面罩贴合很重要。所有面罩的尺寸和固定都适合研究志愿者。与临床环境一样，面罩是固定的，但没有过度收紧。图1中的志愿者确实有浅色的胡须。我们不认为这是一个问题，因为重症监护呼吸机通常会与所有受试者一起触发和循环，这表明泄漏是可以接受的。关于PEEP和面罩之间的冲刷期，我们认为允许面罩之间的冲刷比PEEP水平之间的冲刷更重要。如果投入的时间更长，重要的是要考虑志愿者的时间和志愿服务的意愿。每个面罩从零PEEP开始，增加到5 cm H2O，正如观察到的那样，CO2再呼吸显著减少。这些都是正常志愿者，因此无论每个PEEP水平下的基线CO2如何，在较高的PEEP水平上，5分钟似乎足够清除CO2，如图2和图3所示。

关于Dhar等人的评论，PEEP水平之间的分钟通气量没有显着差异。这一发现可能可以通过呼吸机上的泄漏补偿功能来解释。试点研究中使用的呼吸机是带有泄漏补偿软件的PB980（Covidien USA，美敦力，明尼苏达州明尼阿波利斯）。我们同意应该在论文的方法部分添加泄漏补偿。

Dhar等人认为，无泄漏或最小泄漏对于基本通气和PEEP维护至关重要，引用2011年的一项研究表明，NIV的性能优于重症监护呼吸机。其他人已经表明，具有泄漏补偿的重症监护呼吸机可以与各种模拟泄漏很好地同步。这些研究都没有测试我们试点项目中使用的呼吸机。临床上，NIV期间常有泄漏，应避免过度收紧面罩，以降低皮肤破损的可能性。关于泄漏，我们认为呼吸机与患者同步比台架研究中指出的压力略有下降更重要。可以调节呼吸机压力以达到临床目标。

我们的试点项目旨在确定使用双肢回路和重症监护呼吸机进行NIV期间是否发生了二氧化碳再呼吸。我们还试图了解二氧化碳清除率是否随着PEEP的增加而变化。我们的研究结果表明，在具有双肢回路的NIV过程中，确实会发生CO2再呼吸，PEEP确实会影响面罩的CO2清除。我们还发现，泄漏量随着PEEP的增加而增加。虽然我们的发现有趣且发人深省，但需要进行临床研究来确定这种情况是否在临床上发生，以及其临床意义（如果有的话）。