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高龄高危患者急性胆囊炎进展迅速!应对处理要掌握~

2020-2-25 作者:潘亦博   来源: 中国护理管理 我要评论0
Tags: 高危  高龄  急性胆囊炎    

急性胆囊炎发病急、进展快,非常容易造成全身性化脓性感染与脏器损害,高龄高危患者更是如此,接诊此类患者,如何处理?看看下面的内容~

急性胆囊炎是一种较为常见的外科急腹症,其具有发病急、进展快的特点,非常容易造成全身性化脓性感染与脏器损害,会给患者带来很大的痛苦。



案例回顾

患者老年女性,84岁,10余小时前出现右上腹疼痛不适。

入院查体:皮肤、巩膜黄染,腹部柔软,右上腹、剑突下压痛,无明显反跳痛,Murphy氏征阳性,肝区叩击痛。

床边腹部B超:胆囊增大,胆囊壁增厚,肝内、外胆管扩张,膀胱壁略厚。

血常规示:白细胞 25.03*109/L(4-10*109/L),中性粒细胞%:96.9%(50%-70%),C反应蛋白:22.23mg/L(0-10mg/L)。

血淀粉酶:50U/L。

凝血六项:D-二聚体测定 18.90mg/L(≤0.5mg/L)↑。

心肌四项:肌钙蛋白Ⅰ0.23ng/ml(0-0.06ng/ml)↑;N端脑利钠肽 6317.00pg/ml(0-450pg/ml)↑;肌红蛋白 157.00ng/ml(0-80ng/ml)↑。

降钙素原:降钙素原 42.19ng/mL(0-0.5 ng/mL)↑。

肝功1号,血脂1号:谷丙转氨酶 71 ng/mL(0-41 ng/mL)↑;总胆红素 80.5umol/L(3.4-24 umol/L)↑;直接胆红素 59.8umol/L(0.1-6.8 umol/L)↑;间接胆红素 20.7umol/L(0.1-6.8 umol/L)↑;谷草转氨酶 169U/L(10-40umol/L)↑;总胆汁酸 57.8umol/L(0.1-10umol/L)↑。

初步诊断:急性胆囊炎,肝内外胆管扩张。

给予感染、补液、抑酸、雾化等对症支持治疗。

2019-12-06在超声引导下行经皮经肝穿刺胆囊引流术后,患者出现精神差,循环不稳定,炎症指标持续升高、血小板持续下降,血培养见大肠埃希菌,病情危重。

经家属同意后以"急性化脓性胆囊炎、胆囊结石"收入ICU。入ICU后予持续多参数生命监护;鼻导管吸氧3L/min;完善相关辅助检查,注意炎症指标及体温变化,根据病原学及时调整抗生素方案;抑酸预防应激性溃疡、维持电解质酸碱平衡等对症支持治疗。

2019-12-08患者病情稳定,转普通病房继续治疗。

知识拓展

急性胆囊炎发病急,胆道梗阻和细菌感染是其主要因素。

老年患者随着机体各项机能的下降,胆囊壁变薄及胆囊收缩功能的下降,容易引起胆囊内胆汁淤滞,细菌滋生发生感染,同时胆固醇及胆色素沉积形成结石,反过来诱发胆囊炎发生,引起感染。加之老年人对疼痛及应激反应迟钝,导致临床症状不典型,难以早期诊治。

对于年龄>65岁且合并长期的内科疾病全身情况差的高龄高危患者,传统的治疗方法如腹腔镜或开腹胆囊切除术、胆囊造瘘术,均具有较高的术后并发症发生率和病死率。

近年来经皮经肝胆囊穿刺引流术逐渐开展,因其操作简单、创伤小、可迅速缓解症状,在高龄高危急性化脓性胆囊炎患者中的应用被迅速认可。

应对处理

1. 手术方法

术前给予抗感染及补液等治疗,在生命体征平稳的基础上进行经皮经肝胆囊穿刺置管引流(PTGD)。患者平卧位,于右侧锁骨中线与腋前线第7,8肋间进行皮肤消毒,局麻穿刺点,在皮肤上切一小口,超声引导穿刺针经皮、经肝穿入胆囊。在抽出胆汁后经穿刺针放入导丝,再以扩张器扩开局部肌肉筋膜,最后经导丝放入8F猪尾形导管。

留取少量胆汁送细菌培养和药敏试验,向胆囊腔内注射甲硝唑30-50ml,用生理盐水反复冲洗直至冲洗液清亮,缝合固定导管,连接引流袋。

对于接受经皮经肝胆囊穿刺置管引流术的患者,我们该如何护理呢?

1. 术前护理

(1)仔细询问患者病史,发现患者有不稳定性心绞痛、心功能不全及近期使用抗血小板或抗凝药物等情况,应当报告医生,术前常规检查血常规、肝肾功能、凝血功能等。

(2)老年患者对有创治疗容易产生恐惧、焦虑等心理状态,护理人员要进行适当心理疏导,告知患者手术的大致过程以及手术的必要性和安全性,介绍医师的娴熟技能及以往成功病例,消除患者的不良心理状态,能够积极地配合治疗。

(3)告知患者手术过程中需要配合医生适时地屏气,并训练患者掌握屏气方法。术前使用留置针建立静脉通道,术前30min 给予安定5mg、山莨菪碱5mg肌肉注射。

2. 术中护理

(1)协助患者摆好体位,连接心电监护仪监测心率、血压、脉氧,给予鼻导管吸氧,流量一般为2-3L/min。准备好无菌穿刺包、碘伏、无菌纱布、无菌手套、 引流袋、常规急救药品与器械等。

(2)配合手术医师,密切观察患者生命体征,指导患者在穿刺进针时屏气。发现患者有异常情况或不适主诉,及时报告医师,若患者疼痛明显,可给予强痛定或度冷丁等镇痛剂。

(3)置管成功后,帮助医师用注射器先抽出胆汁留取标本做细菌学检查及常规检查,再用甲硝唑及生理盐水反复冲洗囊腔后接引流袋持续引流,妥善固定引流管。

3. 术后护理

(1)生命体征的观察 术后嘱患者限制活动,卧床休息,最好平卧72h,予以心电监护,密切观察心率、脉氧、血压、体温等的变化。

(2)腹部症状体征的观察 老年患者反应较迟钝,有时体征明显而症状较轻,护士应当仔细观察,不要忽视患者轻微的症状,任何新出现的腹部症状、体征均应引起重视,必要时报告医师,以便及时发现术后胆漏、腹腔感染等并发症的发生。

(3)穿刺部位的观察  如有胆汁沿引流管外渗至皮肤,会引起胆汁性皮炎,表现为局部皮肤红肿、瘙痒,处理方法是进行引流管周围皮肤缝合加固或调整引流管位置,尽量减少胆汁的外渗,并加强局部皮肤消毒,及时更换敷料,防止局部皮肤受胆汁侵蚀而引起溃烂,待引流后胆囊内压力降低,胆汁外渗情况可自然减轻。

(4)引流液的观察 术后妥善固定引流管,告知患者及家属,下床活动时应放置引流袋低于穿刺部位,防止胆汁反流造成逆行感染。翻身或活动时注意避免牵拉引流管造成脱出、扭曲、打折。密切观察引流液的颜色、性状,记录24h胆汁引流量,如果胆汁引流量骤减,应考虑是否有堵管的可能,若冲洗引流管后仍无改善,应考虑有引流管脱出的可能。

(5)合理饮食 指导患者少食多餐,尽量选择营养丰富、易于消化的高维生素食品,保证适当的温度。避免由于油腻、过甜的食物给患者的肠道造成太大压力。



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