黄峻：心力衰竭诊治上的不确定问题和未来研究趋势

　在2011长城国际心脏病学会议上，来自南京医科大学第一附属医院黄峻教授围绕心力衰竭诊治上的不确定问题总结了心衰治疗的对策以及未来研究趋势。

　　慢性心衰药物治疗的基本步骤包括：第一，使用利尿剂；第二，使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或β受体阻滞剂；第三，ACEI联用β受体阻滞剂。在基本步骤中，临床医生会产生以下几种问题。

　　ACEI或β受体阻滞剂哪一种先用？

　　黄教授指出，临床实践中应视具体情况而定，若患者血压偏高，心率偏慢，并无房颤或其他快速性心律失常，先用ACEI较为合适。若先使用β受体阻滞剂，则适合那些心衰伴明显交感神经系统兴奋、心率快、合并快速心室率的房颤或其他心律失常，以及基础病转变为冠心病的患者。

　　血管紧张素受体阻滞剂（ARB）可完全取代ACEI吗？

　　临床上有一种倾向，医师往往直接应用ARB，而不是用于不耐受ACEI的患者。并无证据表明这样做对患者不利，因缺少比较ACEI和ARB的大样本试验。黄教授认为，ACEI还是应作为优先选择，多年来这样做并无不妥，但直接应用ARB的方式也并无不当，不反对也不提倡，可由医师酌情作出决定。

　　药物治疗的第4步应该怎么走？

　　黄教授认为，对于心功能NYHAⅡ级的患者，可加用地高辛治疗，心功能Ⅱ—Ⅳ级可加用螺内酯或ARBs。目前多项试验证明螺内酯较ARB更安全，因此优先考虑加用螺内酯。

　　伊伐布雷定在慢性心衰治疗中的地位如何？

　　有研究表明，伊伐布雷定可使基线心率≥70次/分的患者明显获益，它能显著降低心血管死亡和因心衰恶化入院的风险，但在研究中它并没有降低全因死亡率。与β受体阻滞剂相比，伊伐布雷定可能是一种单纯降低心率的药物而对交感神经并无作用。抑制亢进的交感活性才是保护心脏的关键。

　　因此，伊伐布雷定是心衰治疗可能有效的药物，即有可能降低患者病死率和改善预后；该药适用于不能应用β受体阻滞剂的患者，或不能达到目标剂量或最大耐受量的患者；此时如患者心室率明显较快，如≥70次/分，可加用伊伐布雷定，并逐渐递增剂量使心率降至55—60次/分。

　　脑钠肽（BNP）/NT—proBNP能否指导心衰的治疗？

　　目前，BNP/NT—proBNP能否用来指导心衰治疗尚有争论，需更多临床研究来证实。但在2011年ESC会上报告的一项荟萃分析试验意义重大，其结果显示，与通常的临床评估比较，动态监测BNP/NT—proBNP对心衰治疗有益全因死亡和因心衰恶化再住院率均降低；抗心衰治疗的药物（ACEI、β受体阻滞剂）应用和达到的剂量也较大。

　　因此，BNP/NT—proBNP可作为辅助性评估方法，其≥30%是一个重要的指标。如与基线值相比，其水平升高、不变或降幅小，未达到 ≥30%，即便临床状况有所改善、心脏缩小、左室射血分数（LVEF）有所提升，仍属高危人群，预后不良，也提示治疗效果欠佳，应继续加强治疗，并加强此类患者出院后的随访。

　　ACEI是否需要用至目标剂量？

　　黄教授通过对慢性心衰病理生理机制的分析指出，为有效和充分阻断RAAS，延缓或阻断心衰进展，心衰治疗中需要采用大剂量ACEL或ARB（目标剂量或最大耐受剂量）治疗。但在临床试验中这种大剂量原则受到极大的挑战，随剂量增加RAAS阻滞剂的不良反应也会增加，尤其是ACEI，包括血压降低，生化检测中血钾水平、血肌酐水平升高，还可导致肾功能损害。对此，黄教授给出的临床建议是如患者可以耐受，还是应尽量达到目标剂量。

　　心脏再同步化治疗（CRT）/CRT—D是否可用于NYHAⅡ级患者？

　　近来一些研究表明，CRT不仅是有显著症状心衰患者的有益治疗，也可能成为预防心衰进展的一种有效方法。但在临床实际应用中应十分谨慎，适用 CRT治疗的NYHAⅡ级患者，应严格限定于病情严重（LVEF<20%，或至少<25%）、常规方法如心电图检查存在确定的心室非同步现象 [QRS宽度达150ms或伴左束支传导阻滞（LBBB）]的患者。事实上，这样的患者在症状轻度的心衰患者中并不多见。

　　慢性心衰急性加重β受体阻滞剂是否需要减量或停药？

　　慢性心衰急性加重时，应注意鉴别是否与β受体阻滞剂的应用相关。如不相关，β受体阻滞剂可不必减量或停用。在已经稳定持续应用β受体阻滞剂治疗的急性失代偿性心力衰竭患者中，继续使用β受体阻滞剂并不影响症状的改善及临床转归，并具有良好的安全性和耐受性。