HFpEF与HFrEF：伪命题还是真命题？

  西安交通大学第一医院 马爱群

正方观点：HFpEF是相对独立于HFrEF的不同概念
心力衰竭人群射血（EF）分数呈现双峰分布
    如果HFpEF和HFrEF是同一种综合征（疾病），心力衰竭人群EF应该呈连续的单峰分布曲线，但是OPTIMIZE（Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients）3000例心力衰竭急性失代偿期登记注册研究及其他大量研究资料都显示心力衰竭人群EF呈现双峰分布（图1）。应用性别条形图表示后，这种双峰分布特征仍然存在，女性更突出。尽管Solomon等人从CHARM研究 (the Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity)资料中观察到心力衰竭患者人群EF呈连续的单峰分布曲线，Gaasch等人认为CHARM研究存在严重的抽样偏倚，HFrEF远远多于HFpEF，因此可信度较低。 

从治疗学的角度来看，目前的循证医学证据表明，治疗HFrEF 的有效方案用于HFpEF 无效。
    如果 HFpEF 和 HFrEF 是同一综合征（疾病），相同的治疗方案应该获得相同的治疗效果，但是循证医学试验显示，治疗HFrEF 的有效方案用于HFpEF 无效。近20年来HFrEF的生存明显改善，但HFpEF生存毫无进展。I-PRESERVE研究（Thｅlarger Irbesartan in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Study）对4128例HFpEF患者连续观察了４年，结果显示Irbesartan的疗效令人失望(图2）。ACEI、利尿剂、地高辛和β受体阻滞剂同样显示无效结果，醛固酮拮抗剂研究较少。

从器官和细胞重建角度来看，HFrEF和HFpEF显示明显差异
    HFpEF 和 HFrEF重建特征完全不同，心室腔离心性扩张是HFrEF的重建特征，相反，HFpEF的重建特征是心室腔正常或者接近正常，心室壁厚度增加，心室壁厚度与心室腔容量比例增加（图3）。后者与高血压心脏病的重建特征一致。值得一提的是，尽管高血压是HFpEF 和 HFrEF共同的危险因素，但是单一高血压因素很少引起HFrEF。HFrEF收缩末期心室壁弹性明显减少，所以HFrEF对动脉血管扩张剂治疗敏感，可明显增加心搏量，仅引起轻度血压下降；相反，HFpEF收缩末期心室壁弹性明显增加，动脉血管扩张剂治疗可引起血压明显下降，紧张可引起血压明显上升。心脏不同步在HFrEF更常见，特别是伴完全性左束支传导阻滞时。

    在细胞水平上，组织病理学研究表明，HFrEF 心肌细胞变窄变长，肌纤维密度降低；而HFpEF心肌细胞直径增加，静息张力增加，特别是糖尿病患者更为明显。
即使HFpEF和HFrEF二者部分分享一些共同的临床特征亦不能证明二者是同一概念
    心室和血管功能紊乱是所有心力衰竭共同表现  舒张功能紊乱是两种心力衰竭的共同表现，包括充盈压增加、松弛异常、心室僵硬度增加等。收缩功能紊乱一直认为仅仅发生在HFrEF ，近年研究显示节段性及心室腔水平的收缩功能紊乱在HFpEF中极为常见，但并不严重，对EF影响不大，紧张和运动可诱发收缩功能紊乱及EF下降 。二者同时存在变时功能不全，可能与受体失敏有关。二者同时观察到循环血管和肺脏血管存在血管松弛和内皮依赖性血管松弛异常，每个异常改变都可加重心室功能紊乱，但是这些共同存在的异常并不表明二者主要的原发损伤因素相同，而是心力衰竭发生后心脏的继发损伤因素作用于血管的表现。其完整机制还不清楚。
    二者都存在神经激素激活和肾脏功能紊乱  RASS、BNP和交感神经系统等神经内分泌、细胞因子的病理性激活是二者的共同特点，但是对HFrEF 的研究资料要多得多，去甲肾上腺素升高二者相同， HFpEF 和 HFrEF都有BNP的升高，但是HFrEF更为明显。醛固酮水平升高二者相同， 血浆肾素活性、血管紧张素II，、血管加压素缺乏两者比较研究。近年研究表明HFpEF失代偿治疗期间更容易发生肾脏功能不全，肾脏相关死亡率较高。
    HFpEF 的自然病史、诊断和死亡模式的提示 劳力性呼吸困难和乏力是心力衰竭常见症状，尤其是老年人表现更为明显，如果证明EF降低，诊断为HFrEF，如果EF正常，诊断原则是，要考虑的问题较多，例如：环境不适、 肥胖、肺脏疾病、肺脏血管疾病、HFpEF等。对HFpEF认识不足时，心血管专家也往往考虑不到HFpEF的诊断。近期研究显示，在HFpEF早期，即使正规的体检、心电图检查、静息血流动力学检查也不能发现充盈压增高的表现。运动试验可诱发相关表现。HFpEF的早期识别有利于疾病的预防和治疗。相反，合并多种合并症的老年患者表现往往极为严重，患者的临床过程取决于合并症，HFpEF 比 HFrEF更有可能死于合并症。近期基于社区的研究发现，与HFrEF相比，HFpEF死于心血管病者较少，主要是因为死于冠心病较少。
    关于EF（40%~50%）中间组的问题 目前，大多数研究将HFpEF的EF界定为35%~55%。与EF 50%~55%比较，35%~50%具备更多的HFrEF特征，如男性居多、冠心病居多、高血压较少、心室腔较大、大多死于心血管疾病本身。因此认为 35%~50%多为较轻微或治疗效果较好的HFrEF 患者。这些患者对目前收缩性心力衰竭治疗指南的治疗措施疗效明显。因此HFpEF患者的EF应该界定为大于50%，而中间组更多地包括了HFrEF。
    当前尚没有理由改变基于EF的心力衰竭分类方法，虽然EF不等于心脏收缩性能，不是心脏收缩性能的同义语，但是由于其已经被广泛接受、易于测量，仍然是区别HFpEF、HFrEF两种心力衰竭的有用标志。

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