ESH2018丨SGLT-2抑制剂对于合并糖尿病的高血压患者之影响
2018-06-17 国际循环编辑部 国际循环
心血管及肾脏并发症是2型糖尿病患者的重要并发症，人们一直在积极寻求既能降糖又能降低心血管及肾脏并发症的药物。从近年来的相关研究结果来看，SGLT-2抑制剂似乎在这方面取得不错的结果。2018年6月9日西班牙当地时间下午，在ESH 2018年会“热点话题专题研讨会：2型糖尿病——需多学科干预来预防心血管并发症”专场上，来自芬兰赫尔辛基大学的IlkkaTikkanen教授作了专题讲座，解析了SGLT-
心血管及肾脏并发症是2型糖尿病患者的重要并发症，人们一直在积极寻求既能降糖又能降低心血管及肾脏并发症的药物。从近年来的相关研究结果来看，SGLT-2抑制剂似乎在这方面取得不错的结果。2018年6月9日西班牙当地时间下午，在ESH 2018年会“热点话题专题研讨会：2型糖尿病——需多学科干预来预防心血管并发症”专场上，来自芬兰赫尔辛基大学的IlkkaTikkanen教授作了专题讲座，解析了SGLT-2抑制剂对合并高血压的糖尿病患者血压及心血管结局的可能影响及其潜在机制，让参会者对该新型降糖药有了更多了解。
芬兰赫尔辛基大学IlkkaTikkanen教授
综合干预——减少2型糖尿病患者心血管事件的基石
心血管及肾脏并发症是2型糖尿病患者的重要并发症。对于2型糖尿病患者，综合干预是降低心血管事件的基石。所谓的综合干预是在个体化降糖治疗的基础上，作好积极的血压控制、戒烟、他汀治疗血脂异常及体重控制等工作。临床实践中，有多种降糖药物可供选择。在这种情况下，若降糖药物既降糖又具备一定的上述综合干预效果，无疑是2型糖尿病患者尤其是合并高血压的2型糖尿病患者降糖药物治疗的最佳选择。
SGLT-2抑制剂具有降压之额外获益
新型降糖药物SGLT-2抑制剂可通过抑制钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，使过量的葡萄糖从尿液中排出，从而降低血糖；坎格列净、达格列净、恩格列净等均属于该类药物。
多项研究显示，SGLT2抑制剂可降低2型糖尿病患者的血压。此外，有研究提示，对于伴有高血压的2型糖尿病患者，不论其是否应用降压药物治疗，该类药物均能降低血压。另外，更让人惊喜的是，与降糖作用不同，该类药物的降低血压及加重的作用似乎并不受患者肾功能下降的影响。因此，SGLT-2抑制剂可用于伴有2型糖尿病的高血压患者的治疗。
深入研究发现，SGLT-2抑制剂的降压作用存在多种机制，主要是通过改善血糖控制、渗透性利尿，排钠、减重以及直接血管效应（降低动脉僵硬度）等来实现。
SGLT-2抑制剂的心血管及肾脏获益
对既往561项前瞻性观察性研究的荟萃分析显示，降压治疗使收缩压降低2 mm Hg可使冠心病死亡风险降低7%，使卒中死亡风险降低10%。由此推测，具有明显降压作用的SGLT-2抑制剂有望为患者带来心血管获益。
EMPA-REG研究无疑为我们了解SGLT-2这类药物对糖尿病患者心血管结局的影响提供了重要数据。与安慰剂相比，SGLT-2抑制剂恩格列净可显著降低收缩压，并可降低心血管死亡、心肌梗死及卒中的复合终点的发生风险（HR=0.86，95%CI：0.74~0.99）。具体分析显示，恩格列净降低复合终点风险的作用可能主要源于其能显著降低心血管死亡风险（HR=0.62，95%CI：0.49~0.77）。此外，研究还发现，恩格列净还可显著降低全因死亡及心力衰竭住院风险。另外，研究显示，恩格列净可显著降低肌酐水平加倍、起始肾脏替代治疗及因肾脏疾病死亡的复合肾脏终点事件风险以及肾病加重风险。不过，恩格列净的上述心血管及肾脏保护作用似乎无法完全用其降低血压的作用来解释。
坎格列净相关的CANVAS研究也为SGLT-2抑制剂具有心肾保护作用提供了证据支持。其结果显示，与安慰剂相比，坎格列净除可降低收缩压外，还可降低糖尿病患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死及非致死性卒中的复合终点风险（HR=0.86，95%CI：0.75~0.99，P=0.02）。但具体分析显示，与安慰剂相比，坎格列净对上述复合终点的各组分并未见明显降低作用。
SGLT-2抑制剂的真实世界研究——CVD-REAL 2研究，为我们认识该类药物对心血管的影响提供了更有说服力的证据。结果发现，与其他降糖药物相比，SGLT-2抑制剂可显著降低2型糖尿病患者的全因死亡、心力衰竭、心力衰竭合并冠状动脉疾病、心肌梗死及卒中风险。
SGLT-2抑制剂对合并糖尿病的高血压患者之影响
目前，尚无专门探讨SGLT-2抑制剂对合并糖尿病的高血压患者之临床结局影响的研究。既往研究显示，SGLT-2抑制剂恩格列净的降压作用可能受基线收缩压水平的影响，基线血压水平越高，降压获益越显著。CANVAS研究则进一步表明，基线收缩压水平较高的患者可坎格列净治疗中得到更多心血管获益。
深度分析可见，除降低血压外，SGLT-2抑制剂还可能有助于减少高血压相关靶器官损害，从而有助于降低心血管及肾脏终点事件的风险。未来，有必要进一步研究探索SGLT-2抑制剂对各类（低危vs.高危；年轻vs.老年）糖尿病患者卒中风险的影响，并专门针对合并高血压的糖尿病患者开展相关结局研究，因为，这些患者非常有望从SGLT-2抑制剂治疗中获益。
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糖尿病患者高血压并发症扩大
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该药应该是预防糖尿病患者合并症的一个里程碑药物.
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