病例分享：最难定性的实性多发小结节，看我们如何抽丝剥茧分析与决策！

前言：肺实性小结节良恶性的判断是肺结节诊断中的难点，确实因为影像特征不典型，病灶小又比较圆，到底良性还是恶性难定。但实性结节真的恶性，不干预又怕转移影响预后，切了又怕良性白挨一刀！当然还有附带来的问题是真考虑恶性，实性结节是否都该切肺叶？多发结节的怎么办？病灶还很小难道也要切叶？这都有一系列困扰着病人，也给医生带来思考，直接切叶了之，还是亚肺叶切除多保留点肺组织？今天分享的这个病例真的非常值得大家思考。

病史信息：

结友发现肺结节已经11月余，并且是两肺散在多发结节，纵隔、两侧肺门有多发钙化淋巴结（有的不钙化）。间隔11月查PET-CT，结果示左上叶结节代谢异常增高，要警惕恶性；纵隔与右肺门也有多发肿大淋巴结，同样代谢增高。肿瘤指标未见明显异常。

影像展示与分析：

先看2022年8月的CT影像：

左上叶病灶出现，是比较小的实笥结节，边缘略显模糊。

感觉内部密度不是很均匀，边缘显得光滑，没有卫星灶。

膨胀性不是很明显，有的边比较平直。磨玻璃成分不明显。

似乎靠纵隔侧有点很浅的小分叶似的，这条边平直，中间点凹。

上图病灶局部有晕征似的，也有小血管走向病灶。

上图显得像三角形，膨胀性弱，密度却显得很高，但没有到钙化。

上图是边缘部分。

右肺中叶也有一小结节，密度偏高，膨胀性不强。

这是当时的影像报告：两肺散在多发结节，建议3-6个月随访。并有纵隔肺门多发钙化淋巴结显示。

再来看2023年7月做PET的结果：

报告示左上叶小结节，代谢异常增高，需警惕肿瘤性病变；纵隔及右肺门多发稍大及肿大淋巴结，葡萄糖代谢增高，首先考虑炎性增生淋巴结，建议随访复查除外其他病变可能。其他病变是啥？意思时肿瘤转移性的可能性不能完全排除，需随访复查来除外或确定。

对侧纵隔肿大淋巴结伴代谢增高。

纵隔内多发肿大淋巴结伴代谢增高。

右中叶结节代谢无明显增高。

左上叶主病灶代谢增高。

对侧肺门有肿大并代谢增高淋巴结。

同事叫我看片子，是否考虑恶性以及是否考虑对侧肺门以及纵隔转移。我觉得按PET结果以及去年此灶就在，左上病灶恶性是要考虑恶性的，但这么小的肿瘤，若说对侧与纵隔淋巴结广泛转移，那有些不可想象。建议住院进来复查胸部CT，然后考虑进一步手术与否以及手术方式的选择。

2023年7月入院后做的胸部CT影像：

病灶出现。

实性，仍小，密度高。

上图层面觉得病灶较去年时的膨胀性更明显了点，表面也有点毛糙，主要是靠左前方向处。

有血管走向病灶。

病灶虽小，但确实感觉较前一年时的没有任何好转，反而多处显得略饱满了点。

上图也是边缘部分，去年的有点像三角形，今年的略显圆了点。

右中叶病灶较去年明显有增大，也是实性小结节。

最大层面有明显鼓鼓的感觉，感觉显得也饱满。

边缘区略有少许磨玻璃或晕的感觉。

这是结节快不见的层面。

左上主病灶靶扫描重建，显得有膨胀感。

血管进入病灶明显，边缘并不是光滑的，甚至上侧似有细毛刺似的。

微血管进入，部分边缘毛糙，部分显得有浅分叶，整体轮廓较清，

上图显得明显饱满与膨胀。

上图显得病灶表面不平，有分叶征，长桔色箭头所指示小血管进入；短桔色箭头示邻近血管虽无血管弯征，但有微小血管进入病灶。病灶的边缘显得毛糙，给人感觉膨胀性生长。

纵隔窗我们看绿色箭头所示处是钙化的淋巴结；黄色箭头示肿大的纵隔淋巴结，没有钙化，但感觉有点扁。

上图示右肺门区有肿大淋巴结，较大。

影像印象：

1、左上叶主病灶：此灶前后间隔11月余，病灶较前饱满，并有血管进入、浅分叶、膨胀感较前明显；靶扫描后有细毛刺征、浅分叶征、内部密度不是很均匀，未见中间坏死区域；邻近血管也有发出细小分支进入病灶。再加上PET-CT示代谢异常增高，基本上应该考虑是恶性的，浸润性癌可能性大；

2、右中叶病灶：去年病灶较小，张力不高，今年明显膨胀感更强，范围了有扩大，考虑恶性的可能性大，且也可能是浸润性癌的。

3、右中叶病灶是左侧转移来的吗：按左侧主病灶没有显著增大，只是膨胀性略强，而右中叶病灶却增大进展较为明显，感觉与转移不太符合。况且这么小的病灶却出现远处转移，是罕见的，不能先这样来考虑。所以我们先认为是多原发。

4、纵隔与对侧肺门淋巴结代谢有增高，会是转移吗：如果是转移，那左上叶的主病灶恶性程度得非常高，而且这样的话，右中叶也得考虑是转移的。但一来去年时纵隔对侧肺门就已经有肿大淋巴结，二来时间过了近1年仍未出现淋巴结的进展融合成团，三是主病灶本身进展不厉害。所以淋巴结暂不先考虑是转移。

临床决策分析：

1、是否需要干预处理：那是必然的。因为左上叶与右中叶都考虑是恶性的，而且是浸润性癌。

2、左上主病灶需要肺叶切除加淋巴结清扫吗：假如这么小的病灶已经右肺、纵隔、对侧肺门广泛转移，切除肺叶没有意义，楔形切除取到病理依据后按晚期肺癌治疗就可以；如果确实按上述的考虑是多原发，而且淋巴结并不是转移，那么鉴于：一是右侧仍得手术，需要一定的妥协性；二是左侧病灶还小，且随访进展不厉害，亚肺叶切除仍可以考虑。

3、右中叶病灶何时干预：由于右中叶病灶随访进展反而明显，也是要近期干预处理的，视左侧手术后恢复情况，可考虑4-6个月内干预处理。也首选是手术切除。

4、淋巴结清扫与采样的价值：实性病灶，淋巴结也有肿大。真有淋巴结转移，则对侧纵隔与右中叶就均不安全，仍要考虑转移性的可能性；真淋巴结没有转移，系统清扫价值就有限，徒增创伤。

5、不确定的考虑：拟术中左上叶病灶先楔形切除送快速切片，若病理为高危亚型，如实性型、微乳头型以及复查腺体型，则需要考虑淋巴结与对侧中叶病灶转移的可能性更大，切掉左上叶并清扫可能达不到根治的目的，是否进一步切肺叶需术中再与患者家属商量，我们倾向也不再进一步扩大切除范围，而是更加注重术后辅助治疗方面的考虑；如果术中快速切片没有高危亚型，或含有贴壁亚型，则这么小的病灶转移的可能性很小，那么楔形切除加淋巴结采样也够了；右侧间隔一段时间后再来切除。

最后结果：

经过与患者家属的充分沟通，上述各种可能性以及利弊都细致分析后，患者家属选择此次手术“单孔胸腔镜下左上叶部分切除加淋巴结采样术”，因为他也认可：恶性程度高则淋巴结与对侧肺已经转移的可能性大；恶性程度低则均早期可能性大。杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行了微创手术。

左上病灶剖面年糕样，较为致密，没有包膜，质硬。

术中快速病理报浸润性腺癌，腺泡与贴壁型。由于没有高危亚型，更坚定了不再切肺叶的考虑。常规病理出来报的也是：浸润性腺癌，0.8*0.7厘米，腺泡型90%，贴壁型10%，但因实性有STAS现象，未见脉管癌栓或胸膜受累。Ki67为8%。

所采淋巴结第5组与第10组均阴性。

感悟：

肺实性小结节的良恶性判断是难点，但即使考虑是恶性而需要手术干预时，手术干预的方式与时机何不也是难点？如何全方位、多角度来考虑临床特征与影像、病理上的一致性，如何来权衡不同手术治疗方式的利弊，这更是考量医生是否以病人为中心、是否以对待亲人的理念对待病人、是否从长远视角考虑问题的关键。这期间，充分的沟通、细致的讲解、利弊的分析非常重要。当然结友们多了解肺癌、早期肺癌的相关知识，了解目前肺结节诊疗混乱的现状与根源所在，也是能够良好沟通的关键。我想，始终站在病人的角度去思考、去决策，并经过细致沟通和知情同意，患者就会理解，并做出正确的选择。

延伸阅读：文章来自《郑正有词话肺癌》

（一）磨玻璃成分（约等于病理上贴壁亚型）在肺癌预后中的价值：

这是一项在日本开展的真实世界研究。研究者回顾性分析了顺天堂大学医学院（Juntendo University）在2008年至2013年期间的患者资料。筛选满足以下条件的患者：（1）接受手术切除的非小细胞肺癌；（2）CT评估肺癌实性成分不足50mm且无淋巴结转移。 依照影像学表现分为纯实性结节和混杂毛玻璃结节：分别是混合磨玻璃组 503例；纯实性结节（实性组） 526例。结果分析发现：

1、在侵袭性方面：

无侵袭性成分（非典型腺瘤样增生、原位腺癌、微小浸润性腺癌）：在毛玻璃组占比35.4%，在实性组占比1.7%；

低侵袭性成分（贴壁生长为主型腺癌）：在毛玻璃组占比28%、在实性组占比9%；

高侵袭性的其余肺癌：在毛玻璃组占比36.8%、在实性组占比89.2%；

2、淋巴结转移比例方面：

在毛玻璃组占比2.0%

在实性组占比26.4%

3、死亡风险方面：

毛玻璃组肺癌的死亡风险仅为实性组的11.5%，这就意味着，只要出现毛玻璃成分，死亡风险就可以降低90%！

4、影响远期生存的风险因素：

在这个研究中，与既往研究类似，也发现了实性成分最大径是影响早期肺癌远期生存的独立风险因素。随后作者又进行了进一步的亚组分析，发现实性组的独立风险因素包括：性别、术前CEA水平、实性成分最大径、淋巴结转移、接受术后辅助化疗。而毛玻璃组的独立风险因素包括：性别。也就是说：只要出现了毛玻璃成分，肺癌的那些传统观念中非常重要的、对远期生存会产生巨大影响的一系列因素，全部都没有意义！连用来分期的实性成分最大径都没有意义！实性组，不同T分期的预后差异很大，5年生存率分别是：T1a-87.7%、T1b-70.4%、T1c-59.6%、T2-54.1%；而在毛玻璃组，不同T分期的预后差异很小，5年生存率分别是：T1a-98.9%、T1b-90.2%、T1c-90.8%、T2-90.0%。

合并毛玻璃的肺癌，绝大多数为不吸烟女性，术前CEA水平较低，且发生淋巴结转移机率较低。这些因素，都已经发现是肺癌实现长期生存的重要条件。而毛玻璃与这些条件密切关联着。在本研究中，在校正诸多预后因素的基础上，合并毛玻璃成分依然是肺癌的独立预后因素。在摒除其他因素的影响下，出现毛玻璃成分，即意味着死亡风险下降70%。因此，毛玻璃成分肺癌绝大多数生物学行为较为惰性。而且出现毛玻璃成分会弱化其他不良预后因素的负面影响。即使是最重要的用来分期的实性病灶最大径。要知道这个可是构建当今肺癌TNM分期基础，最权威的预后指标。在实性结节中表现出强烈的预后预测价值后，居然就在毛玻璃人群中失去了对预后的独立预测价值！

（二）气腔播散在预后影响中的意义

2020年12月，<肿瘤学治疗进展（Ther Adv Med Oncol）>上发表了一项研究，探讨气腔播散和辅助化疗疗效之间的关系。研究筛查了在2009-2013年间接受治疗的肺癌患者，纳入国内五个医疗中心医疗数据，并且是选择接受手术的I期肺腺癌患者。最终，有3346名患者入组，其中伴随气腔播散（STAS）者1082例，占比32.3%。整组患者，有1514名（45.2%）患者接受肺叶切除，1832名（54.8%）患者接受亚肺叶切除，其中术后辅助化疗比例15.2%。分析发现，贴壁生长为主型肺腺癌，超八层无气腔播散（81.8%）。气腔播散显示出强烈的预后影响：#1 气腔播散影响远期生存：生存分析显示，合并气腔播散患者，复发更快、生存期更短。#2 气腔播散干扰手术治疗效果：在手术方面，合并气腔播散的IA期肺腺癌，接受亚肺叶切除者，效果更差。#3 气腔播散影响IB期肺腺癌的辅助化疗效果：针对IB期患者，接受肺叶切除配合术后辅助化疗的人群，远期治疗效果明显好过其他分组人群。#4 气腔播散影响IA期肺腺癌的手术治疗效果：针对IA期肺癌，气腔播散影响手术治疗效果。在无气腔播散人群中，肺叶和亚肺叶切除对远期疗效无明显影响。而在合并气腔播散人群中，肺叶切除治疗效果更好。#5 合并气腔播散的IA期患者，辅助化疗必要性：作者开展了进一步的分组分析，结果表明在合并气腔播散且接受亚肺叶切除的人群中，辅助化疗可以改善治疗效果；在合并气腔播散且接受肺叶切除的人群中，辅助化疗对远期治疗效果无明显改善。但气腔播散的影响，在毛玻璃肺癌和实性肺癌中，有所不同。首先，气腔播散更多见于影像学表现为实性结节的肺癌中。有作者做了一项meta分析，分析了影像学上的毛玻璃成分百分比与气腔播散的关系，发现实性成分百分比越大，出现气腔播散的可能性越高。在纯实性结节中，有高达70%的患者会出现气腔播散。肺结节实性成分百分比超50%时，出现STAS的风险会显著增高2.95倍。

其次，气腔播散对预后的不良影响似乎只有在实性结节才显著。2020年刊载在<欧洲心胸外科杂志（EJCTS）>上刊载过一项回顾性研究。作者回顾性分析了2011.1~2012.12期间在上海肺科医院接受肺叶切除的I期肺腺癌患者的病史资料。最终，纳入目标人群620例，其中气腔播散（STAS）阳性人群167名，占比26.9%。其中，有145名出现在纯实性结节中，占比86.8%。进一步分析发现，气腔播散对预后的影响，只出现在实性结节中，而在毛玻璃人群失去意义。