Intens Care Med：心肺复苏一定要超过30分钟？
2017-11-28 杨中华 脑血管病及重症文献导读
心脏骤停唯一有效治疗方案的治疗方案为心肺复苏（Cardiopulmonary resuscitation，CPR）。然而，开始复苏不成功时，复苏团队需要判断是否继续CPR或如何CPR。
心脏骤停唯一有效治疗方案的治疗方案为心肺复苏（Cardiopulmonary resuscitation，CPR）。然而，开始复苏不成功时，复苏团队需要判断是否继续CPR或如何CPR。
2015年欧洲复苏委员会（ERC）指南认为虽然正在进行高级生命支持，如果缺乏可逆性病因以及心脏停搏已经超过20分钟者应该停止CPR。但是在其他情况下，CPR持续时间仍然不清楚。在ROC（Resuscitation Outcomes Consortium）-PRIMED研究的二级分析中，他们发现对于院外心脏骤停并且最终达到良好神经功能预后（mRS 0-3）的患者中，90%者于20min内恢复自主循环，99%者于37min内恢复自主循环。院内心脏骤停AHA跟着指南走-复苏（GWTG-R）登记研究中，9912例成人患者生存出院，其中8.4%的患者在CPR 30分钟后未恢复自主循环。在这些患者中出院时良好神经功能状态的比例并不比较短CPR持续时间者少。一项丹麦的院外心脏骤停的研究发现，3.8%生存超过30天的患者中急诊CPR持续时间超过25min。
长时间传统CPR（conventional CPR，CCPR）维持重要器官血供是非常困难的，因为体外胸外按压的心输出量较低，进行性心肌功能障碍，以及复苏者疲劳。体外循环CPR（Extracorporeal CPR，ECPR）是一种紧急静脉-动脉心肺转流术，长时间心脏骤停经过传统CPR不成功者采用该技术能够恢复循环。在一项纳入了135例成人院内心脏骤停的研究中，经过平均55.7+-27min CCPR仍未成功者开始采用ECPR，其中46例（34%）生存出院，41例（89%）良好神经功能预后。Logistic回归分析显示CCPR持续30、60和90min的生存可能性分别为50%、30%和10%。一项院内心脏骤停生存配对队列研究比较了ECPR（59例）和CCPR（113例），当CPR持续时间<30min、30-45min和45-60min时，ECPR组生存出院的比例分别是CCPR的2.1倍、3.4倍和5.4倍；当CPR持续时间超过60min时，ECPR和CCPR的生存率分别为17.7%和0%。
最近一项纳入了9项研究的meta分析发现与CCPR相比，ECPR 30天生存绝对增加13%，并且30天良好神经预后比例更高。然而，所纳入的研究皆为非随机研究，质量较低，偏倚较大；ECPR者更加年轻，病因更多为心因性。目前正在进行的几项随机对照研究探究是否ECPR由于CCPR。
尽管ECPR具有潜在的优势，但是其比CCPR更加复杂，花费更高，开始治疗的时间更长。另外，长时间ECPR还会增加不可逆脑损伤的风险。最近的一项系统性综述显示采用ECPR发生脑死亡的比例是CCPR的3倍。
不管采用何种复苏技术，只有那些神经功能有机会恢复的患者才值得进行延长时间的复苏；因此，选择合适的患者是非常重要的。在ROC-PRIMED研究中，出院时良好神经功能预后的可能性随着复苏时间的延长而逐渐降低，包括在每一个时间点，在下面的情况下良好神经功能预后的可能性最大：最初表现为可除颤心律+有目击者+旁观者CPR。同样，一项日本的登记研究纳入了282183例成人患者，并且经过长时间院前CCPR（直到60min），他们发现在旁观者目击心脏骤停的患者中，最初表现为可除颤心律和旁观者CPR都是30天良好神经功能预后的独立预测因素，同时较长院前复苏持续时间降低了良好神经功能预后的可能性。
法国卫生部指南推荐以下情况可以考虑采用ECPR：1.心脏骤停和开始CCPR（无灌流）之间的时间间隔不超过5min，或最初的心律是可以除颤的；2.CCPR（低灌流）持续时间不超过100min；3.呼气末CO2至少10mmHg。这项标准和其他标准已经被前瞻性验证。一项院外心脏骤停患者的系统性综述显示，ECPR预后更好与以下因素有关：可除颤心律，低灌流时间较短，动脉血PH较高，血乳酸较低；而与以下因素无关：年龄，性别和旁观者CPR。
在难治性心脏骤停的患者中，在体位循环灌流建立以前仍然需要长时间CCPR。机械性CPR设备可以确保高质量的CPR，很多人认为机械CPR设备是院外心脏骤停ECPR的重要组成部分。机械设备将能够确保经过筛选的患者在转运到导管室进行冠脉造影和PCI过程中始终保持CPR。
最后作者认为，最近的证据显示，尽管较长复苏时间与高死亡率有关，但是复苏时间达到和超过30min后患者仍然有可能获得良好神经功能预后。当CCPR无效时，可以考虑ECPR。机械性CPR设备可以协助CCPR，桥接ECPR。应该认真衡量延长CPR的益处和风险。延长复苏时间时应该考虑如下因素：是否可逆性病因，最初的心律，有无目击者，复苏时间间隔等。
原始出处：
Nolan JP，Sandroni C. In this patient in refractory cardiac arrest should I continue CPR for longer than 30 min and, if so, how? Intensive Care Med. 2017 Oct.
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