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1例全麻诱导期间反流误吸的紧急处理与护理

2019-10-30 作者:向顺菊 尹露 殷小容   来源:西南国防医药 我要评论2

病例男,40岁,78kg,165 cm,初步诊断为双侧慢性化脓性中耳炎,于2017年10月26日收治入院。完善术前检查后,拟于2017年10月27日在全麻下行“左侧鼓窦及上鼓室开放术”。术前胸片、心电图、血常规、生化等常规检查未见特殊。患者有打鼾史,夜间睡眠时偶有呼吸不畅。入手术室查体:神志清楚,体温36.2℃,脉搏80次/min,呼吸19次/min,血压160/100mmHg,未吸氧状态下脉搏氧饱和度97%。患者一般状况较好,已禁食禁饮8h。
 
待准备工作就绪后,给予患者面罩吸氧,氧流量为8L/min;经静脉缓慢推注咪达唑仑2mg、昂丹司琼8mg、地塞米松10mg、长托宁0.7mg、舒芬太尼20μg、顺苯磺酸阿曲库铵16mg、盐酸艾司洛尔30mg、得普利麻15mg,待患者眼睑反射及自主呼吸消失后,双手托起患者下颌面罩加压给氧去氮,手控通气感气道欠通畅,气道压力高,调整面罩位置仍感阻力大。1min后,发现患者口腔流出少量无色透明状液体。
 
迅速将患者调整为头低足高侧卧位,充分负压吸引后,普通喉镜置入声门暴露充分,顺利插入7.5号普通气管导管,确认导管位置和深度后,固定在距门齿23 cm处。再次负压吸引后,听诊双肺闻及右肺上叶少许湿性啰音。立即抽吸0.9%生理盐水10ml注入气管导管,随后用吸痰管从导管处将注入的生理盐水再抽吸出。
 
重复操作以上步骤3次后,再次听诊患者双肺呼吸音,右肺湿性啰音减弱,同时静脉推注甲基强地松龙40mg。麻醉顺利开展,手术期间患者生命体征平稳。待手术结束后5min,患者自主呼吸恢复,听诊双肺呼吸音清晰,达到拔管指征后顺利拔管。拔管后患者呼吸通畅,无刺激性咳嗽咳痰,生命体征平稳,安返麻醉复苏室。次日,复查胸片示双肺纹理清晰,无明显肺部感染征象。
 
讨论
 
麻醉诱导在麻醉过程中是最危险、最关键的阶段,呕吐误吸或反流误吸可致患者出现缺氧、发绀、喉痉挛、支气管痉挛、肺水肿、肺部感染、心脏骤停等严重并发症,是麻醉诱导期间常见的死亡原因。麻醉诱导期间反流误吸产生的原因主要包括:诱导药物对食管括约肌功能的影响、诱导时产生气道梗阻,在用力吸气时胸内压明显下降,加上头低位的重力影响、用肌松药后,面罩加压给氧,气体进入内、麻醉和手术也能使肠道蠕动减弱,胃内存积大量的空气和胃液,胃肠道张力下降,患者咳嗽或用力挣扎,术前置有胃管的患者也易于发生反流和误吸。
 
吸入呕吐或反流的胃内容物可引起患者支气管痉挛、缺氧、肺不张、呼吸急促、心动过速和低血压,患者临床症状的轻重取决于反流内容物的性质、数量及pH值。大量的反流可阻塞气道,影响呼吸道通畅,严重者将造成患者窒息死亡。因此,在诱导期间患者发生反流后,应及时采取措施进行处理。有效措施主要包括:反流发生后,患者取头低足高位,以减少胃内容物被动流入气管;头转向一侧,吸净上呼吸道,并行气管内插管。在正压通气前,应对气管内导管进行吸引,以免将胃内容物压入远端气道。
 
本例体胖,颈短粗,气道阻力大,诱导中面罩加压给氧时呼吸道不太通畅,过高的压力使进入胃内的气体量不断增多,导致胃内压力骤然升高;加上麻醉诱导药物中的肌松药物对食管括约肌的松弛作用,诱发了此次反流误吸。本例发生反流误吸后,麻醉护士第一时间熟练调整了手术床,将患者置于头低足高位,并进行了充分的负压吸引,立即协助麻醉医生进行气管插管,开放大的静脉输液通道,便于注射药物的输入,为麻醉医生做好中心静脉穿刺置管的准备,遵医嘱认真查对后给予患者激素、抗炎及支气管解痉药的使用。
 
麻醉期间密切监测患者心电图、血压、氧饱和度的变化情况,发现异常后及时告知麻醉医生并参与抢救的准备,也为麻醉医生实施抢救创造了条件,赢得了时间,取得了良好的抢救效果,避免较大并发症的发生。本例虽经麻醉医生及时处理避免了较大并发症的发生,但从开始来看,还是可以避免患者此次反流误吸发生的。
 
术前访视患者时,即发现患者颈短粗,打鼾史,睡眠时偶有憋醒症状,就应考虑患者是否存在通气困难。在诱导前应该为患者准备好匹配的口咽或鼻咽通气道。在发现通气困难后,应及时使用口咽通气道或鼻咽通气道,而不是强行加压给氧,造成患者胃内压骤然升高,导致此次反流误吸的发生。本例提示择期手术行全麻诱导仍存在反流误吸风险,强调预防的重要性;患者一旦发生反流误吸后,麻醉护士熟练的操作配合及完善的诱导前准备,可以为麻醉医生抢救患者赢得时间,创造条件,从而提高抢救效果,避免患者较大并发症的发生。
 
原始出处:

向顺菊,尹露,殷小容.1例全麻诱导期间反流误吸的紧急处理与护理[J].西南国防医药,2018(11):1134.



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Tinyice

谢谢分享,学习了

(来自:梅斯医学APP)

2019-10-31 16:08:58 回复

Janeinair

好 谢谢分享

(来自:梅斯医学APP)

2019-10-30 19:17:50 回复

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