促进药学服务向基层下沉
2018-11-30 基层医改思考者徐毓 健康界
11 月 26 日，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局下发《关于加快药学服务高质量发展的意见》 （国卫医发〔 2018 〕 45 号，以下简称《意见》）。《意见》发布后，引起了各界广泛关注。作为医疗行业人士，需要更深入思考和关注的是临床药学服务方面有啥新思路新要求，因为这才是我们的本分。
11 月 26 日，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局下发《关于加快药学服务高质量发展的意见》 （国卫医发〔 2018 〕 45 号，以下简称《意见》）。《意见》发布后，引起了各界广泛关注。作为医疗行业人士，需要更深入思考和关注的是临床药学服务方面有啥新思路新要求，因为这才是我们的本分。
1.基层是药学服务的薄弱地带
一是缺认识。 必须承认，有史以来，我国医药不分，临床药学起步也比较晚，在医院，药房工作人员和护士一样，药品调剂就是取药的发药的，护士就是打针的，始终处于从属地位，一切医疗活动都是医生说了算，医生是老大，临床药学服务并没有得到应有的重视，基层尤甚。
二是缺临床药师。 卫生部、国家中医药管理局、总后勤部卫生部于 2011 年 13 日联合印发的《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔 2011 〕 11 号）指出，医疗机构应当建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作（第十七条）。医疗机构应当配备临床药师。临床药师应当全职参与临床药物治疗工作，对患者进行用药教育，指导患者安全用药（第十九条）。医疗机构应当根据本机构性质、任务、规模配备适当数量临床药师，三级医院临床药师不少于 5 名，二级医院临床药师不少于 3 名。 临床药师应当具有高等学校临床药学专业或者药学专业本科毕业以上学历，并应当经过规范化培训（第三十四条） 。
第三十六条 医疗机构药师工作职责：
（一）负责药品采购供应、处方或者用药医嘱审核、药品调剂、静脉用药集中调配和医院制剂配制，指导病房(区 ) 护士请领、使用与管理药品；
（二）参与临床药物治疗，进行个体化药物治疗方案的设计与实施，开展药学查房，为患者提供药学专业技术服务；
（三）参加查房、会诊、病例讨论和疑难、危重患者的医疗救治，协同医师做好药物使用遴选，对临床药物治疗提出意见或调整建议，与医师共同对药物治疗负责；
（四）开展抗菌药物临床应用监测，实施处方点评与超常预警，促进药物合理使用；
（五）开展药品质量监测，药品严重不良反应和药品损害的收集、整理、报告等工作；
（六）掌握与临床用药相关的药物信息，提供用药信息与药学咨询服务，向公众宣传合理用药知识；
（七）结合临床药物治疗实践，进行药学临床应用研究；开展药物利用评价和药物临床应用研究；参与新药临床试验和新药上市后安全性与有效性监测；
（八）其他与医院药学相关的专业技术工作。
实际上基层医疗机构，包括二级医院，达到这个水准的药学技术人员是少之又少。
三是临床用药不合理的重灾区。 近几年来，国家以抗菌药物合理应用为核心，持续深化合理用药推进工作，大医院已经规范了很多，相比较来说，基层由于山高皇帝远，缺乏技术干预能力，自然就成为不合理用药的重灾区。特别是输液多、抗生素、激素使用乱。
基于以上四点原因，《意见》提出，促进药学服务向基层下沉确实很重要，很必要，很紧要。
2. 促进药学服务向基层下沉的措施
《意见》提出了两方面的措施 ，一是探索建立医疗联合体内的药学服务标准或规范，构建统一供应药品的知识库、处方审核的规则库，实现医疗联合体内药学服务、药品信息的标准化。
二是牵头医疗机构要加强对基层医疗机构的指导 ， 通过进修培训、对口支援、远程会诊等方式提高其合理用药水平，尤其是为签约服务的慢性病患者提供用药指导的能力和水平，实现医疗联合体内药学服务连续化、同质化。
3. 促进药学服务向基层下沉的突破口
《意见》提出了有利于促进药学服务向基层下沉的几点制度安排，老徐认为，也是促进药学服务向基层下沉的突破口。
一是加强药品供应目录衔接。
鼓励城市医疗集团和县域医疗共同体建立药品联动管理机制，做好基本药物供应保障工作，以全面配备和优先使用基本药物为基础，推进实行统一的药品供应目录，实施统一采购、统一配送。
这实际上意味着凡是加入医联体的基层医疗机构，就可以和你的牵头医院使用同一个用药目录了，只不过各级医疗机构使用基药的比例不同。
二是探索慢性病长期处方管理。
鼓励各级卫生健康行政部门商医保部门制订出台慢性病长期处方管理政策，明确可开具长期处方的慢性病目录、用药范围、管理制度、安全告知等要求，对评估后符合要求的慢性病患者，一次可开具12周以内相关药品。 最关键的是医疗保险是否可以报销，这才是商医保部门制订出台慢性病长期处方管理政策的核心。
首次长期处方必须在实体医疗机构开具。药品调配时随药品同时发放 “慢性病长期处方患者教育单”， 告知患者关于药品储存、用药指导、病情监测、不适随诊等用药安全信息。
鼓励药师参与家庭医生团队签约服务，为长期处方患者提供定期随访、用药指导等服务。
今后药师可能会更忙碌 。
三是积极推进“互联网 + 药学服务”健康发展。
加强电子处方规范管理 。 加强电子处方在互联网流转过程中关键环节监管，处方审核、调配、核对人员必须采取电子签名或信息系统留痕的方式，确保处方可追溯，实行线上线下统一监管。
探索提供互联网和远程药学服务 。有资质的互联网医院可探索开设专科化的在线药学咨询门诊，指导患者科学合理用药，提供用药知识宣教，解决患者药物使用中遇到的问题。鼓励借助人工智能等技术手段，面向基层提供远程药学服务。有条件的可以探索建立区域性处方审核中心，并加强处方调配事中事后监管。
加快药学服务信息互联互通。 鼓励将药学服务纳入区域健康信息平台建设，逐步实现药学服务与医疗服务、医疗保障、药品供应等数据对接联通，畅通部门、区域、行业之间的数据共享通道，促进药学服务信息共享应用。
探索推进医院“智慧药房” 。充分利用信息化手段， 实现处方系统与药房配药系统无缝对接， 缩短患者取药等候时间。通过开设微信公众号、患者客户端等， 方便患者查询 处方信息、药品用法用量、注意事项等。探索开展对慢性病患者的定时提醒、用药随访、药物重整等工作，重点是同时患有多重慢性病的老年患者，以保障用药安全。
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