带你了解风湿热

风湿热是一种因A组链球菌咽部感染后反复发作的急性或慢性全身结缔组织炎症，主要累及关节、心脏、皮肤和皮下组织，偶可累及内脏器官。风湿热具有多种临床表现，以关节炎和心脏炎症为主，也可出现发热、皮疹、皮下结节、边缘性红斑、舞蹈病等。风湿热反复或严重发作后可以导致永久性心脏瓣膜损伤和风湿性心脏病。

哪些人容易患“风湿热”？

风湿热多发于冬春阴雨季节，寒冷和潮湿是重要诱因。任何年龄均可发病，最常见人群是5~15岁的儿童和青少年，3岁以内的婴幼儿极少见，男女患病概率大致相等。A组乙型溶血性链球菌感染与风湿热密切相关，链球菌咽部感染是风湿热发病的必要条件。

风湿热临床表现有哪些？

前驱症状：在典型症状出现前1~6周，常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染表现，如发热（轻、中度发热较常见）、咽痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等症状。

关节炎：是最常见的典型表现，呈游走性、多发性关节炎，以膝、踝、肘、腕、肩等大关节受累为主，局部可有红、肿、热、疼痛和压痛，关节疼痛通常在2周内消退，发作后无遗留变形，但常反复发作。

心脏炎症：表现为运动后心悸、气短、心前区不适。心脏瓣膜炎症可引起瓣膜区听诊杂音，窦性心动过速（入睡后心率仍>100次/min）常是心脏炎症的早期表现，心率增快与体温升高不成比例。

环形红斑：发生率为6%~25%。皮疹为淡红色环状红斑，中央苍白，时隐时现，骤起，数小时或1~2天消退，分布在四肢近端和躯干，常在链球菌感染后较晚期才出现。

皮下结节：为稍硬、无痛性小结节，位于关节伸侧的皮下组织，尤其是肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突处，与皮肤无粘连，表面皮肤无红肿。

舞蹈病：常发生于 4~7岁儿童。是一种无目的、不自主的躯干或肢体动作，面部可表现为挤眉眨眼、摇头转颈等，激动兴奋时加重，睡眠时消失，情绪常不稳定。

风湿热可以出现哪些异常指标？

01 （1）常规实验室检查包括血、尿、粪常规、肝肾功能、血糖、电解质、血脂、心肌酶、红细胞沉降率（ESR）、C 反应蛋白（CRP）等。80%的患者急性期ESR和CRP升高。

02 （2）链球菌感染指标：咽拭子链球菌培养阳性率在20%~25%；抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度超过1：400为阳性，在感染后2周左右出现，ASO的阳性率50%；抗DNA酶-B阳性率在80%以上，两者联合阳性率可提高至90%。

03 （3）免疫学检查：非特异性免疫指标如 IgM、IgG、循环免疫复合物（CIC）和补体 C3 增高约占50%~60%。心电图及心脏彩超检查：对风湿性心脏炎症有较大意义。

风湿热如何诊断？

2015年美国心脏协会修订的Jones诊断标准：

Ⅰ.主要表现： 

（1）低风险人群［风湿热发病率在学龄儿童（5~14岁）中小于 2/10万人每年，或所有风湿性心脏病患病率小于1/1000人每年］：①心脏炎症（临床或亚临床；临床心脏炎症指听诊闻及二尖瓣和主动脉瓣反流杂音，亚临床心脏炎症指瓣膜区听诊无反流杂音，但超声心动图提示有心脏瓣膜炎）；②关节炎（必须为多发性关节炎）；③舞蹈病；④环形红斑；⑤皮下结节。

（2）中高风险人群：①心脏炎症（临床或亚临床）；②关节炎：a.单发性关节炎或多发性关节炎；b.多发性关节痛（关节表现不能同时列为主要表现和次要表现）；③舞蹈病；④环形红斑；⑤皮下结节。

Ⅱ.次要表现： 

（1）低风险人群：①多关节痛；②发热，体温≥38.5℃；③ESR≥60 mm/1h和/或CRP≥3.0mg/dl；④心电图：校正年龄后PR间期延长（如心脏炎症已列为主要表现，则心电图表现不能作为一项次要表现）。 

（2）中高风险人群：①单关节痛；②发热，体温≥38.0℃；③ ESR≥30 mm/1h 和/或 CRP≥3.0 mg/dl；④心电图：校正年龄后PR间期延长。

 Ⅲ.患者必须具备前驱链球菌感染证据。

前驱GAS感染证据指：(1).ASO滴度或抗DNA酶-B滴度升高；(2).咽喉拭子培养溶血性链球菌阳性；(3).快速链球菌抗原试验阳性；满足上述任意一项即可。 

初发风湿热：两项主要表现或一项主要表现加两项次要表现； 

复发风湿热：两项主要表现或一项主要表现加两项次要表现或三项次要表现。

风湿热如何防治？

01 一般治疗：注意保暖，避免劳累和刺激。急性发作时须绝对卧床休息，无心肌炎者卧床休息2~3周，有心肌炎者应延长卧床时间，待体温正常、心动过速控制、心电图改善后，继续卧床休息3~4周后恢复活动。饮食应采取少量多餐，多摄取清淡、高蛋白、高糖饮食维持足够的营养。

02 抗生素应用：目的是消除咽部链球菌感染，避免风湿热反复发作或迁延不愈。苄星青霉素是公认的杀灭链球菌最有效的药物。对初发链球菌感染，剂量为 120万U/次，每3周1次。如青霉素过敏，可改用头孢菌素类或大环内酯类抗生素和阿奇霉素等。

03 抗风湿治疗：对单纯关节受累者，首选非甾体抗炎药，常用阿司匹林，开始剂量成人为3~4g/d。单纯关节炎治疗疗程，为6~8周。对已发生心脏炎症者，一般采用糖皮质激素治疗，常用泼尼松，开始剂量成人为30~40 mg/d，病情缓解后减量至10~15mg/d维持治疗。为防止停用激素后出现反跳现象，可于停用激素前2周或更早时间加用阿司匹林，待激素停用2~3周后才停用阿司匹林。心脏炎症使用激素治疗的疗程最少12周。

04 舞蹈病：尽量避免强光噪声刺激。治疗首选丙戊酸，该药无效或严重舞蹈病如瘫痪的患者，可应用卡马西平治疗。

05 风湿热发作的预防：

初发预防（一级预防）：包括改善居住环境，提高卫生条件，积极预防治疗上呼吸道感染等。

再发预防（二级预防）：是对有风湿热病史或已患风湿性心脏病者持续应用有效抗生素，避免链球菌侵入而诱发风湿热再发。肌肉注射长效苄星青霉素120万U/次 ，每3周1次，至链球菌感染不再反复发作后，可改为每4周肌肉注射1次。对无心脏受累者，预防期限至少5年，或至21岁，并在第 1、3、5 年复查一次超声心动图。对既往有心脏炎症患者，二级预防至少为10年，根据轻、中、重度心脏炎症，分别于21岁、35岁，或40岁，期间分别每2年、1年、半年复查一次超声心动图。

参考文献：

古洁若,林智明,王友莲,等. 风湿热诊疗规范[J]. 中华内科杂志,2023,62(9):1052-1058.DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20221029-00802.