陈兆军：踝关节外侧不稳的治疗

在门诊经常会遇到这样的患者：“大夫，我的要求很简单，你让我不疼就行。”足踝关节问题十分复杂，让患者不再疼痛可并不简单。

急性的踝关节扭伤处理原则称之为

“RICE大米饭原则”

• 休息制动 (Rest)

• 冰敷 (lce)

• 加压(Compression)

• 抬高（Elevation）

陈兆军教授认为，解决足踝关节的疼痛说起来容易做起来难。这几个难点必须一一攻克。

踝关节外侧不稳的诊断

患者经常会问医生：“大夫，我的足踝骨头有损伤吗？骨头没事的话，我就走了。”实际上，患者的韧带损伤可能更严重。诊断还有一个难点，患者还会问：“大夫，你说我韧带损伤，韧带断了吗？”依靠现有的检查手段很难回答这个问题。韧带断没断，或者断了多少无从判断，只能统一称为踝关节损伤。

对于踝关节扭伤以及踝关节是否稳定的诊断，需要从病史、临床表现、体格检查、辅助检查几个方面综合考虑。诊断踝关节扭伤的辅助检查包括应力位X线片、关节造影、磁共振成像（MRI）、关节镜检查等。MRI是诊断的金标准。查看踝关节距腓前韧带的MRI结果是对医生的一大挑战，有时只能靠水肿程度判断韧带是否损伤，损伤程度难以判断。超声检查也是距腓前韧带损伤常用的诊断方法。

相关文献显示，高达20%~40%的踝关节扭伤将演变成慢性踝关节损伤。由于外踝比内踝低，且踝关节外侧韧带比内侧薄弱，所以临床内翻损伤最多见（旋后内旋位）。

足踝扭伤患者多表现为行走不平地面时的恐惧感或不稳定感，长时间行走关节的酸痛、酸胀感以及踝关节活动受限等，逐渐发展为“踝关节外侧不稳定”。由于酸胀、疼痛，部分患者慢慢出现精神相关疾病，十分痛苦。

穿鞋因素、不当体育锻炼、车祸外伤、体重过大、超负荷劳动、反复扭伤、慢性劳损等因素，均可导致踝关节韧带受损。

踝关节不稳治疗方案的选择

踝关节不稳可以分为机械性不稳定和功能性不稳定。机械性不稳定是指由于各种原因造成的关节活动范围超出了正常生理极限的疾患。足踝机械性不稳定又可分为骨性不稳定和软组织性不稳定。功能性不稳定是指由于各种原因导致关节活动不稳定，超出正常生理极限，但却完全或不完全失去自主控制的疾患。

对于哪部分患者需要手术治疗，专家学者们达成了共识——既有功能性不稳定，又有机械性不稳定的患者需要手术治疗，仅存在机械性不稳定或功能性不稳定不一定需要手术。

具体情况，可参照下列内容：

• 急性Ⅰ度、Ⅱ度损伤无需选择手术治疗

• Ⅱ度急性损伤存在踝关节不稳，患者要求较高或者特殊患者选择一期手术治疗

• 对于陈旧性踝关节损伤踝关节不稳首先选择本体感觉恢复或者中医手法治疗

• 保守疗效不佳，患者经常出现“威脚”选择手术治疗

踝关节韧带修补手术

相关文献显示，踝关节韧带修补手术有50多种手术方法，大致可分为三类，分别为对韧带起止点的原位解剖缝合重建手术，临床应用较多；使用部分或全部腓骨肌肌腱重建外踝韧带的手术，即非解剖重建手术；使用自体、异体或人工肌腱非原位固定重建外踝韧带的手术，也就是解剖重建手术。

踝关节外侧不稳的非手术治疗

踝关节扭伤及功能性踝关节不稳患者，若症状轻微对生活或工作影响不大，可采用加强外翻肌肌力锻炼、支具、矫形鞋等保守治疗。研究发现，踝关节功能性不稳与平衡控制机能有重要关系。平衡能力很强，韧带就不容易受损。平衡、本体感觉以及肌力等方面的训练对功能性踝关节不稳定患者恢复稳定和功能恢复有积极作用。

中医手法

踝关节扭伤在中医伤科辨证中属“筋伤”范畴，临床常用的踝关节理筋手法取“理筋整复，活血化瘀”的原则，治疗踝关节扭伤后所导致的韧带损伤。

踝关节扭伤的发病机制，可用中医“筋出槽”和“骨错缝”来解释。“筋槽”是肢体关节关键部位的特有结构，其具有保护、容纳及连结筋脉等作用；“骨缝”是骨与骨相接处的一种特有结构，有时表示关节，有时意指骨间缝隙。踝关节扭伤后，踝关节周围的肌腱、韧带等部分撕裂或断裂，脱离正常的舒缩轨道，导致筋伤出槽；筋出槽后，筋不能维持原有正常解剖位置，骨失去筋的牵拉维系，从而处于非生理性的、不正常的吻合状态，表现为骨错缝。清宫正骨手法中有特色的外踝“理缝”手法治疗踝关节扭伤疗效明确。

急性期不宜使用按揉等手法，但可采用摇、拔、戳等活动关节类手法，踝关节扭伤的疼痛症状可有明显改善。按揉筋结、按戳关节也是常用的手法。手法各有特色。通过手法复位错缝的关节，理顺局部筋络，恢复原有解剖关系的治疗原则是一致的。

踝关节扭伤多由急性踝关节扭伤疾病失治、误治或积劳成疾所致，最主要的危害是后期的踝关节不稳，相关文献显示高达20%~40%的踝关节扭伤将演变成慢性踝关节不稳定。

对于踝关节扭伤关节不稳，首先要确定是机械性不稳定，还是功能性不稳定。功能性不稳定患者选择康复、中医手法，本体感觉训练等均有不错的疗效，这些治疗也能够促进手术疗效。对于单纯机械性不稳定无症状者不一定需要手术。对于既有机械性不稳定又有功能性不稳定者，则需要手术治疗。陈兆军教授更推荐改良手术中典型Broström-Gould手术，即利用伸肌支持带修复距腓前韧带或跟腓韧带的方法。