重磅：再认识乙肝病毒 实现临床“治愈”

全球慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者高达2.4亿人之多，每年约有78.6万人死于慢性HBV感染相关肝病。尽管乙型肝炎（乙肝）疫苗接种已使我国新发感染者得到明显控制，但我国仍有慢性HBV感染者约8000万例，其中慢性乙型肝炎（慢乙肝）患者高达2000余万例。慢性HBV感染是引起肝硬化、肝衰竭及肝癌等终末期肝病的主要致病因素。虽然现有的抗HBV药物能够明显抑制疾病进程、减少终末期肝病的发生，但以血清HBV表面抗原（HBsAg）转阴作为评判指标的话，现行的抗HBV治疗策略能使患者达到功能性临床治愈的比例不足5%。肝细胞核内HBV共价闭合环状DNA（cccDNA）的持续存在是导致慢乙肝难以治愈的主要原因。

自从HBV的形态结构及基因组被确定后，大家一直认为具有感染性的HBV完整病毒颗粒（丹氏颗粒）所携带的病毒基因组为带有缺口的松弛环状DNA（rcDNA），进而将HBV归为嗜肝DNA病毒科，属于DNA病毒。然而，1996年德国学者K？ck等首次发现在慢性HBV感染者血清中存在HBV RNA。近期研究发现，在未经抗病毒治疗的慢性HBV感染者血清中可检测到较高水平的HBV RNA。但血清中HBV RNA的来源、存在形式和临床意义尚未被充分阐明。笔者团队通过研究，最终确认了患者血清中的HBV RNA实为未经逆转录或逆转录不完全的前基因组RNA（pgRNA），存在于丹氏颗粒的病毒核衣壳内。由于其核酸组成不同于传统意义上的HBV病毒颗粒内的rcDNA，这种新的病毒颗粒被称之为“HBV RNA病毒样颗粒”。

来源上，HBV基因组全长仅有3.2kb，这种长的pgRNA不可能来源于整合的HBV片段，只能由cccDNA直接转录产生。另外，由于HBV RNA病毒样颗粒的产生不存在逆转录和病毒DNA的合成过程，接受核苷（酸）类药物（NUCs）治疗的患者，在逆转录被抑制的情况下，来自cccDNA的被核衣壳包裹的pgRNA将以RNA病毒样颗粒的形式释放。由此可见，血清HBV RNA的水平仍可反映肝组织细胞内cccDNA的存在和转录；而当检测不到时，则提示患者肝组织细胞内cccDNA的消失或者转录静默，这可能意味着可以安全地停药。众多实验证据显示，HBV cccDNA的半衰期不足两个月，这提示着新合成的rcDNA进入细胞核内并转换成cccDNA，对肝细胞内cccDNA池的维持至关重要。由此推测，通过长期使用高效NUCs药物阻止rcDNA的合成，可导致肝组织内cccDNA水平下降，理论上讲也可使cccDNA最终被耗竭。然而，临床现实却是接受NUCs治疗的慢乙肝患者HBsAg消失的比例非常低。可以理解为NUCs药物并非100%阻断了病毒的逆转录过程和rcDNA的合成，而病毒复制过程中的cccDNA池优先补充机制将保持感染肝细胞内低水平cccDNA的存在。血清HBsAg并不是判定肝细胞内HBV cccDNA状态的最佳指标，似乎也不是判断慢乙肝患者持续性病毒学应答和功能性临床治愈的最佳指标。考虑到血清HBV RNA病毒样颗粒内的pgRNA仅能由cccDNA转录生成，其持续转阴将意味着cccDNA的不存在或者无转录活性。笔者研究团队已证实血清HBV RNA水平与肝组织内cccDNA水平存在良好的相关性，意味着通过血清HBV RNA检测能够部分取代需要肝穿的肝细胞内cccDNA检测。目前笔者研究团队已建立灵敏的血清HBV RNA定量检测技术，此技术将为后续临床研究提供可靠的保证。

国际上慢乙肝的临床治愈多以血清HBsAg转阴作为主要的实验室判定标准，我国的《慢乙肝防治指南》也遵从了这一标准。但由于整合的病毒DNA片段能够表达HBsAg，血清HBsAg难以真实反映肝组织内cccDNA存在与否，RNA病毒样颗粒内的pgRNA则只能由cccDNA转录产生。笔者建议对现有慢乙肝的功能性临床“治愈”概念进行修订和补充，以血清HBV RNA持续检测阴性作为一种新的“准临床治愈”标准，可以让更多接受NUCs药物治疗的慢乙肝患者安全停药，“治愈”率的提高也将对抗病毒治疗临床实践产生影响。