邹大进教授-2023ADA指南全面解读：高血压合并糖尿病患者血压如何科学管理？

ADA指南是糖尿病领域最著名、最客观、最前沿的指南之一，每年都会依据糖尿病诊疗领域的最新进展和治疗理念进行更新。去年12月份, 2023版《美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊疗标准》（下文称“2023版 ADA新指南”）于Diabetes Care期刊官网重磅发布。近日，我们特邀同济大学附属第十人民医院邹大进教授对《2023版 ADA新指南》高血压合并糖尿病患者的血压管理策略进行了全面解读！

邹大进教授

同济大学附属第十人民医院教授、主任医师，博士生导师；

同济大学医学院肥胖研究所名誉所长；

上海市代谢与甲状腺疾病研究中心主任；

2017年首届国之名医；

中国医师协会内分泌代谢医师分会第一至第四届副会长；

中国医师协会肥胖专业委员会首任主任委员；

中华医学会第六、七、八届糖尿病学分会副主任委员；

中华医学会糖尿病学分会肥胖学组首任组长；

《中华糖尿病杂志》第二、第三届副主编，《上海医学》第六届副主编；

现任上海市医学会糖尿病学会前任主任委员；

上海市医师协会内分泌代谢医师分会副主任委员。

问题1：控制高血压是2023版 ADA新指南推荐的糖尿病患者综合管理的措施之一，为什么临床中应关注糖尿病患者的血压管理？

邹大进教授：

“糖尿病+高血压”会产生“1+1>2”的协同效应，明显增加患者发生心血管疾病风险。高血糖可称为摧毁血管内皮细胞的“先锋队”，而在内皮细胞遭到损害之后，内皮保护血管的功能就会丧失，不同类型的危害因素便可“长驱直入”血管。如果患者同时合并有高血压，也就意味着对血管的攻击力会更加强大，心脑血管事件的发生率显著增高，我国2型糖尿病（T2DM）患者中约60%伴有高血压¹，故糖尿病患者高血压的管理尤为重要。所谓一胖伴三高，共管共达标，一胖是腹型肥胖，三高是高血糖、高血压和高血脂，上述这四大因素对于心血管事件的影响均非常大，故“三高共管共达标”理念具有重要意义。

Steno-2研究²为开放、平行对照试验，比较强化多因素干预（包括降糖、降压、调脂、抗血小板及生活方式干预）与常规干预在心血管事件等方面的差异，该研究表明，综合因素强化治疗可显著降低T2DM患者心血管事件59%。因此，血压控制是糖尿病患者管理中非常重要的一环，如血压这个短板未补齐，T2DM并发症仍会显著增高。

问题2：如您所说，临床中应重视糖尿病患者的血压管理，那么应该如何进行血压监测？

邹大进教授：

血压的监测分为两种方式，第一种方式是家庭血压监测，第二种方式是诊室血压测量和24小时动态血压监测。糖尿病患者应每年做一次24小时动态血压测定，以评估血压情况。普通的家用电子血压计可能会有偏差，故患者在家自测血压和诊室血压可能不同，比如患者实际血压为140/92mmHg，但患者在家自测血压为130/75mmHg，实际血压值相差很大，所以在测量前血压计首先要校正好，如果血压计未校正好，导致血压测量不准，不利于医生进行用药。诊断高血压时要在诊所连续测2-3次，必要时要做24小时动态血压观察血压的基础水平和最高值来判断高血压程度。

问题3：对于糖尿病合并高血压患者的降压目标值和起始降压时机最新国内外指南是如何推荐的？

邹大进教授：

糖尿病合并高血压患者的血压控制目标与起始降压时机应个体化。80岁以上的T2DM患者血压应降至140/90mmHg以下；80岁以下的T2DM患者血压降至130/80mmHg以下较为合适；45岁以下的患者，如降压药耐受，降到120/75mmHg更理想一些，所以不同的患者降压目标是不一样的，但是总体来讲是要降到130/80mmHg以下较为理想。此外，降压目标是根据循证医学的证据制定的，对于80岁以下的患者，血压降到130/80mmHg以下时，心血管事件发生率大幅下降，而超过130/80mmHg时心血管事件发生率明显增高，故降压目标还要因人而异。

如患者血压已经超过130/80mmHg，但小于140/90mmHg，首先要进行3个月的生活方式管理，如达标，则暂时无需用药，如不达标就要启动药物治疗。140/90mmHg以上的患者建议使用降压药治疗，如患者超过基线值20mmHg以上就要启动联合药物治疗，把血压尽快降下来，所以不同的患者所采用的起始降压时机也是不一样的。

问题4：基于相关指南和循证证据，糖尿病合并高血压患者的降压药物如何选择？

邹大进教授：

降压药物首选血管紧张素受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）。HOPE study³和IRMA-2⁴等循证医学证据表明，ACEI/ARB具有靶器官保护作用，对肾脏和心脏的保护非常明显。如患者服用ACEI/ARB有不良反应，或有禁忌证，则可选择钙拮抗剂。

如服用一种药物血压仍未达标者，可选择两种药物联合治疗。目前我国上市的新型复方降压药有很多，如ARB/钙通道阻滞剂、ARB或ACEI/利尿剂，一次吃一片药，相当于吃了两种不同的药物，达到协同降压的疗效，还能提高用药的便捷性和依从性。

对于服用上述药物血压仍未达标的患者，可根据心率的情况调整降压药物进行治疗。如患者的心率大于80次/分，要加用β受体阻滞剂；如心率在80次以下，加用其它的α和β受体阻滞剂等。当然患者也需要进行强化生活方式的管理，如低钠饮食，超重肥胖的患者进行减重治疗等。

问题5：对于糖尿病合并高血压患者为什么要重视蛋白尿的管理，最新国外指南在这方面是如何推荐？

邹大进教授：

糖尿病患者合并高血压，除易引起糖尿病肾病外，还会导致高血压肾病的加重，甚至肥胖相关性肾病的发生，因此，此类患者发生蛋白尿的几率非常大，超过一半的糖尿病合并高血压的患者有微量白蛋白尿，而微量白蛋白尿说明肾小球滤过膜已经受到极大的损伤，损伤一旦蔓延，对肾小球硬化症就起着非常明显的推动作用，故在此类患者中，一定要积极筛查，一旦发现白蛋白尿，要积极的进行处理。在降糖药和降压药的选择上，要选择有降低微量白蛋白尿的药物，且要每半年检查尿中的微量白蛋白，如患者已经发生大量蛋白尿，血压的控制要更加严格。

对于微量白蛋白尿的高血压患者，首选ACEI和ARB治疗，此外，利尿剂也非常重要的。我国盐敏感性高血压患者较多，因此，ARB联合氢氯噻嗪的固定复方对于蛋白尿的控制非常有效。国际上很多临床研究中，在糖尿病的高血压患者中使用ARB联合其它药物治疗，对T2DM患者的蛋白尿有非常明显的下降作用。在降糖药的基础上配合帮助降低蛋白尿的药物，如SGLT2抑制剂，在排糖的同时也可以大幅度的降低蛋白尿，维护肾脏功能。总而言之，患者一旦发生蛋白尿，应想尽一切办法把尿蛋白消退，才能更好的保护患者的肾脏功能。

厄贝沙坦在糖尿病合并T2DM患者中具有非常好的循证医学证据，IRMA-2⁴研究表明，厄贝沙坦除具有强效降压作用外，还具有独立于降压作用之外的全程肾脏保护作用，如厄贝沙坦联合氢氯噻嗪，可更进一步降低血压和蛋白尿，厄贝沙坦使患者蛋白尿下降具诸多循证证据。因此，厄贝沙坦的降压及肾脏保护效果都是非常好的。

结语

我国T2DM患者中约60%合并高血压，糖尿病合并高血压会产生“1+1＞2”的协同效应，使大血管与微血管并发症的发生和进展风险明显增加。但糖尿病患者的日常血压监测往往容易被忽视。因此，对糖尿病患者应常规测量血压，以便尽早发现高血压，并进行早期干预治疗。厄贝沙坦在糖尿病合并T2DM患者中具有非常好的循证医学证据，除具有强效降压作用外，还具有独立于降压作用之外的靶器官保护作用，为糖尿病合并高血压患者带来更多获益。

参考文献：

1. Zhang YQ, et al. J Clin Hypertens (Greenwich), 2019, 21(11): 1654-1663.

2. P Gaede, et al. N Engl J Med. 2008;358:580-91.

3. Gerstein HC, et al. JAMA. 2001;286(4):421-426.

4. Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001;345:870-8.