蔡真教授：多发性骨髓瘤二线治疗的新药方案及治疗策略选择
2018-05-24 佚名 肿瘤资讯
目前，多发性骨髓瘤（MM）仍为不可治愈性疾病，绝大部分MM患者最终不可避免地出现复发，因此，MM的二线治疗具有极其重要的临床价值。近年来，多发性骨髓瘤领域新药进展显着，为MM的二线治疗方案带来更多新选择。
目前，多发性骨髓瘤（MM）仍为不可治愈性疾病，绝大部分MM患者最终不可避免地出现复发，因此，MM的二线治疗具有极其重要的临床价值。近年来，多发性骨髓瘤领域新药进展显着，为MM的二线治疗方案带来更多新选择。
多发性骨髓瘤二线治疗方案凸显新药特色
近年来，多发性骨髓瘤（MM）领域的新药不断涌现，为MM二线治疗方案带来更多选择。用于二线治疗的新药概括起来主要有以下几种：
新型蛋白酶体抑制剂：卡非佐米和伊沙佐米
以卡非佐米为基础的KRd方案（卡非佐米+来那度胺+地塞米松）： ASPIRE等相关研究比较了KRd方案与Rd方案对复发/难治MM患者的疗效差异。结果显示，KRd方案具有显着的疗效优势。
以伊沙佐米为基础的IRd方案（伊沙佐米+来那度胺+地塞米松）： 伊沙佐米（Ixazomib）在国内上市不久，是目前唯一可口服的蛋白酶体抑制剂（PIs）。国际多中心临床试验TOURMALINE-MM1研究显示，无论对于高危MM患者或既往硼替佐米/来那度胺耐药的复发性MM患者而言，IRd方案（伊沙佐米+来那度胺+地塞米松）治疗后仍可获得良好的完全缓解率（CR）及总体反应率（ORR），并且该方案的CR率随着治疗时间的延长而逐渐升高。值得指出的是，伊沙佐米在安全性方面具有明显优势，其周围神经病变的发生率较低。
新型免疫调节剂（IMiDs）：泊马度胺
泊马度胺是已被FDA批准用于MM二线治疗的新药，可联合硼替佐米、蒽环类药物、烷化剂及卡非佐米等，已显示出其有效性。
CD38单抗等免疫治疗：Daratumumab等
CD38单抗Daratumumab联合硼替佐米或来那度胺，可将总体反应率（ORR）提升至90%以上，治疗前景令人鼓舞。
HDAC抑制剂等
美国已批准HDACi用于MM二线治疗，联合硼替佐米或来那度胺亦可获得一定的疗效，但缺点在于血液学不良反应较严重。
其他靶向药物
研究显示Bcl-2抑制剂Venetoclax、BTK抑制剂Ibrutinib、CDK抑制剂及PI3K抑制剂等在MM二线治疗中亦有一定疗效。
CAR-T治疗
抗BCMA CAR-T在MM治疗中具有广阔前景，对于拟接受异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）的MM患者，CAR-T可作为理想的桥接治疗手段。
二线治疗方案的选择策略
在MM二线治疗方案的选择方面，指南推荐如下：①若患者在6-12个月内复发，建议转换为其他作用机制的药物进行二线治疗；②若患者在12个月以后出现复发，则可继续沿用原方案进行二线治疗。 此外，一线治疗方案的疗效及治疗耐受性也是选择二线治疗方案时需重点考虑的因素。对于一线治疗方案耐受性差的患者，可换用毒副反应不同的二线方案。
二线治疗方案的安全性及便捷性评估
MM的整体治疗策略包括诱导治疗+巩固治疗±自体干细胞移植（ASCT）+维持治疗。在选择MM的二线方案时需进行全面评估，包括患者及药物因素等。例如对于存在血管疾病史或VTE风险的患者，在选用免疫调节剂（IMiDs）时需慎重，可酌情考虑应用蛋白酶体抑制剂。再者，对于存在周围神经病变的MM患者，硼替佐米及沙利度胺可能加重其神经病变程度，因此推荐应用IMiDs或伊沙佐米。在治疗便捷性方面，全口服治疗方案占据较明显的优势，尤其是对于老年MM患者。
多发性骨髓瘤全口服治疗方案的获益及前景
含伊沙佐米在内的全口服治疗方案（IRD）具有便捷性的优势，可推荐用于任何年龄段的MM患者。需要注意的是，在全口服治疗方案的实施过程中，应严密监测患者的相应血液学指标等因素，以避免因忽略不良事件而引发的严重后果。
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