公立医院困局：强调公益性，或致亏损；患者满意，医生难受？

刘远立指出，所谓公益性，有两方面内涵：一是干预措施的选择要符合“公理”原则；二是医疗服务的提供要遵循“公平”原则。

符合“公理”原则意味着，针对不同人群的健康问题，医疗服务项目的选择一定要有科学依据，要真正有用，这也是精准医疗的精髓所在。例如，大量使用临床非必需的药品就不符合“公理”，也就违背了公益性。

医疗服务的提供遵循“公平”原则，则意味着要将有用的医疗服务资源“按需分配”，即尊重不同患者对不同临床资源的差异化的客观需要来提供所需服务，而不是按支付能力大小或其它标准分配资源。

他总结道，概括起来，公益性的核心要义在于，要将有用的医疗服务让有需求的群众公平受益。

但现在的问题是，公立医院改革目标并未体现按需分配的原则，很多时候将公益性简单等同于均等化、不趋利，宣扬低水平广覆盖、医院不以盈利为目的。这一导向之下，医改的一系列措施，多以控制医疗费用为目标。

控费背后的价值判断是，很多高额医疗费用是供方趋利诱导需求造成的不必要支出，所以要破除趋利机制，从而控制医疗费用，让老百姓能够承担。

需要明确的是，强调公益性，并不意味着在市场经济条件下承担公益性服务的机构必须无私奉献，不计成本不求回报，不能有盈余；如果是这样，持续亏本的公立医院不仅谈不上高质量发展，而且生存都会面临挑战。

因此，在靠业务收入生存和发展的大背景下，如果政府管控的“公益性”亲民价格没有充分体现成本和价值，政府就应该提供必要的补贴，才能保证公益性的服务提供能够可持续。

以地铁、公交系统为例，其提供的运营服务显然是公益性服务，因为服务价格低于成本，但之所以还能持续提供价格亲民的服务，是因为政府为公交系统的公益性服务（“政策性亏损”）买单了。

《关于推动公立医院高质量发展的意见》明确提出，要激活公立医院高质量发展新动力，改革薪酬分配制度。针对这一政策，刘远立指出，医护人员薪酬改革绝不能是一纸空谈。

他表示，医学有社会责任重，成才周期长，知识更新快，体力、脑力双紧张，职业风险高等特殊性，纵观全球，无论是发展中国家还是发达国家，医生都是最受尊重的特殊群体，而且收入绝对属于社会的中高阶层。

但在我国，医务工作者的待遇与其价值长期背离，无论是物质层面还是精神层面，都没有得到充分保障。

他表示，要提高医务人员待遇，一方面，要增加政府投入，但一味地要政府多拨款、医保多支付，无疑会增加财政负担；另一方面，靠市场手段增加医院收入，但不能让创收的冲动影响了医院的公益性。

面对这样的局面，他建议，首先要将临床必需的医疗服务和非必需的服务分开。对于临床必需的救治诊疗服务，价格实行管制，保障各类人群能够享受同等水平的医疗服务。但对于医疗过程中非必需的服务，如不同环境、不同条件的病房、设施等，采取差别定价，有支付能力和意愿的人，通过多付费获得更优服务的同时，也让医院在盈利中生存发展，也就相当于为公益性买了单。

现在一些政策举措打着维护公益性的旗号，对公立医院进行整顿、设限，比如，开展“小金库”专项治理，其中一个小金库就是医院从非医疗性的护理、生活用品赚取的批零差价。患者需要这些东西，大多只能在医院附近的商店自行购买。很奇怪，可以让附近的商店赚钱，为什么不允许医院提供？赚取的收入可以对医务人员进行交叉补贴嘛。

他表示，要提高医务人员待遇，最重要的就是要松绑，将部分决策权让渡给医院。与此同时，政府一定要做好低收入人群的医疗保障和救助工作。

他指出，无论制定什么政策，都要清楚地认识到两个基本事实：第一，医务工作者是人不是神，只有增强医务人员的获得感，才能让患者获得感的提高可持续；第二，新的制度安排要遵循“好人做好事一定要有好报”的原则。

刘远立明确，高质量发展的出发点和落脚点，是以人为本。那么从人民的角度出发，公立医院的高质量发展应着眼于两点：一是技术上精益求精、治病救人，二是服务上无微不至、关怀呵护。

技术上精益求精，首先最基本的要求是保证医疗安全。即便在医疗技术水平发达的美国，每年由于医疗差错导致的住院患者死亡率在0.5%-1%，大概有40万人。我国目前还没有相应的定量分析，但高质量的医疗一定是安全的，能够最大化避免医疗差错。

第二是提高医疗服务质量。这里有两个衡量指标，从过程看，高质量的医疗一定是规范的医疗，要遵循临床路径、指南等；从结果看，高质量的医疗一定要能不断提高治愈率和生存率。此外，高质量发展也是一个不断变化的状态，意味着对旧有路径、指南的超越和革新。

所以，从技术维度看，高质量发展意味着安全、规范和创新。

从服务维度看，医学的本质是“偶尔治愈，常常帮助，总是安慰”，公立医院的高质量发展一定要从患者角度出发，提供的服务不能是冷冰冰的，要有人文关怀，在就医环境和流程方面也应以人为本，做到干净、舒适、优雅。

刘远立指出，高质量发展的短板，主要表现在两个方面，一是早发现、早诊断、早干预（“三早”）做得不够，例如，我国肿瘤患者5年生存率低于发达国家，主要原因之一就是不少患者发现的时候已经处于晚期；二是重技术轻服务，医院医生技术水平不错，但服务方面有欠缺。不过，目前很多大型公立医院人满为患，这种情况下让医生提供有温度的舒适的服务，恐怕也存在挑战。

刘远立表示，目前的医保支付机制和价格机制，比如按人头付费、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费等，主旨都是控费，相应地，医疗机构最大的动力是控制成本，而非追求高质量发展。因此，要客观认识这些付费方式的利弊。

围绕高质量发展目标，支付制度改革总的方向应该是打包式付费加基于监测评估的按绩效付费。比如，健康结局指标的改善可以作为一个绩效维度，医院增加的费用如果提高了患者的健康水平，医保不应一刀切拒付，而应该在打包付费基础上进行追加，这样才能促进高质量发展。

另外，参考英国国家医疗技术评估机制建设的经验，我们可以考虑建立健全中国特色的医药技术成本-效果评估评价机制，为公立医院乃至整个国家的医疗卫生事业产业高质量、可持续发展，为医保目录和补偿政策的动态更新提供科学依据。