腹腔镜下脾脏部分切除术1例

　　脾脏保留的重要性

　　脾切除术始于19世纪末期，1887年，斯潘塞（Spencer）首次为遗传性球形红细胞增多症患者施行了开腹脾脏切除术，但由于该手术创伤大，并发症多，未能得到广泛应用。

　　在此后一百多年间，随着手术技术的进步以及对无菌观念的重视，脾切除手术又恢复了它在治疗血液性相关疾病中的地位。一直以来，脾脏被视为 “非人体生命必需器官”，所以，全脾切除曾是治疗各种脾脏相关疾病的标准手术。

　　上世纪70年代，辛格（Singer）等开展的大样本（2796例脾切除术患者）回顾性研究发现，脾切除术后凶险感染（OPSI）的发生率为4.25%，死亡率为60%。

　　与此同时，美国塔夫茨（Tufts）大学教授纳贾尔（Najjara）首次发现了一种仅由脾脏分泌的物质——促吞噬素（Tuftsin）。Tuftsin作为一种参与免疫调节的体液因子，不仅具有抵抗外来病原体的作用，也具有显著的抗肿瘤作用；还有报道指出，全脾切除的患者罹患动脉粥样硬化、肺动脉高压以及血栓性疾病的概率将会增高。

　　因此，随着脾脏在人体中的重要作用得到越来越多的重视，临床外科医生开始探讨脾脏部分切除术的可行性。

　　脾脏保留的理论依据

　　临床实践证实，80%的患者脾脏血管呈分散型，即脾动脉距脾门2~6 cm处分为终末支（图1）；约14%的患者脾脏血管为集中性，即脾动脉距脾门0.6~2 cm处分为终末支；而只有6%的患者脾动脉紧贴脾门分为多个终末支。

　　有报道指出，脾脏内存在数个“无或少血管分布”的裂隙。此外，只要保留至少约25%的脾脏，即可完成脾脏正常功能的代偿；同时，脾脏组织中存在大量的血窦和血管内皮细胞，使其拥有良好的再生能力。

　　这些客观条件为临床实施脾脏部分切除术提供了理论基础。

　　腹腔镜脾切除术适应证

　　1991年，首例腹腔镜脾脏切除术得以成功实施，该手术方法也渐渐成为切脾手术的首选治疗方式。然而，由于脾脏血供丰富，组织脆弱，止血困难，腔镜下进行脾脏部分切除术困难更大，风险更高。因此，极少有关于腹腔镜下脾脏部分切除手术的报道。

　　近年来，随着腔镜下手术设备的进步［例如Ligasure（电脑反馈控制双极电刀系统）和腔镜下双极电凝等］及微创外科医生手术技术的提高，腹腔镜下脾脏部分切除也渐渐成为可能。

　　目前，对于该手术的适应证尚无统一标准，埃里（Hery）认为，血液性疾病导致的脾功能相对亢进及局限性脾脏肿瘤都是腹腔镜脾脏部分切除的适应证。

　　2008年欧洲内镜腔镜手术协会指南，则把非寄生虫性囊肿、良性脾脏肿瘤、不明原因脾脏肿大、部分血液病及单一脾脏转移灶，列为腹腔镜部分脾切除术的适应证。

　　由于脾脏有着良好的再生能力，对于血液性疾病是否应纳入腹腔镜部分脾切除的适应证，有待大样本前瞻性研究来证实。

　　脾脏局限性占位病例分析

　　病例简介

　　病例1

　　患者女，18岁。2011年4月体检时，CT检查发现脾脏上极可见6 cm大小囊性占位，提示疑似脾囊肿，其余无特殊。完善相关检查后，于2011年5月行腹腔镜下脾脏上极切除术。

　　手术时间110分钟，术中出血150 ml，未输血。术后病理检查为脾表皮样囊肿，复查残余脾脏血供良好，无血栓形成，术后7天痊愈出院。术后1年随访发现脾脏再生良好，囊肿无复发（图2）。

　　病例2

　　患者女，17岁。2012年6月体检时， B超发现脾脏占位，后行增强CT，提示脾脏中下极占位，直径约5 cm，疑似血管瘤。完善相关检查后，行腹腔镜下脾脏下极切除术。

　　手术时间100分钟，术中出血180 ml，未输血。术后病理检查为脾脏脉管瘤，术后复查彩超示脾脏血供良好，无血栓形成，术后7天痊愈出院。

　　手术过程描述

　　体位 患者全麻后，采取40°右侧卧位，头高30°，以利于大网膜、胃及结肠在重力作用下远离脾脏，获取良好手术视野。

　　于脐上缘做10 mm大小切口并建立气腹，气腹压力维持在14 mmHg，置入30°腹腔镜，探查腹腔。

　　套管位置 于左锁骨中线，脾下2 cm处，置入12 mm套管，作为主操作孔（供术者使用超声刀，Ligasure和直线切割闭合器）；于剑突下置入5 mm套管，作为辅操作孔（供术者使用抓钳）；于左腋前线脾下缘2 cm处，置入5 mm套管，作为辅操作孔（供第一助手使用腔镜下抓钳及吸引器）（图3）。

　　游离脾脏 切除脾下极时，需要游离脾结肠韧带和部分脾胃韧带及脾肾韧带；切除上级时，需要游离脾膈韧带和相应的脾胃韧带（较粗的胃短血管可用Ligasure凝断）及脾肾韧带。

　　处理脾门分支血管 沿需要切除脾脏一极，向脾门处游离脾脏分支动静脉，细小血管可用Ligasure直接凝断（＜5 mm），粗大血管可用合成夹夹闭后离断。在游离同时，观察脾脏缺血区，如果未达到切除范围，可继续向脾门处游离（此时注意勿损伤脾动静脉），直到缺血范围达到拟切除范围为止。

　　部分切除脾脏 沿缺血区内侧1 cm处切断脾脏（超声刀，Ligasure联合使用），用双极电凝对创面止血，创面覆盖止血纱。最后，标本装袋后剪碎取出，于脾窝处安放引流管，结束手术（图4）。

　　总结

　　根据这两例腹腔镜脾脏部分切除术的经验，笔者认为，该手术对于有经验的微创外科医生来说，是安全可行的。同时，腹腔镜脾脏部分切除术具有以下优点：术中失血少，手术时间短；术后恢复快，并发症少；保留了脾脏在免疫、抗肿瘤方面的重要作用；美容效果好，患者容易接受。鉴于此，腹腔镜脾脏部分切除术或将部分替代全脾切除术，成为微创外科治疗脾脏疾病的新方法。