消化医学RWS学习角①：从RCT到RWS，消化领域临床研究如何乘风破浪？

真实世界研究(RWS)以临床需求为导向，是随机对照试验(RCT)的延续和补充。目前，我国的真实世界数据在消化领域还有很大扩展空间。消化系统疾病给人们带来了沉重负担，获得了研究人员的重点关注。基于此，【消化医学RWS学习角】专栏将从多个方面，系统地为大家呈现RWS的基本概念及方法学等知识。本期将从RWS给消化领域的临床实践带来了哪些影响？未来如何发展？几个方面为大家分享要点。

中国消化系统负担情况

消化疾病在我国疾病谱中占比高，疾病负担重。消化科常见疾病的疾病负担如下：

• 慢性肝病：患病人数高达3亿1，包括非酒精性脂肪肝、乙肝病毒(HBV)慢性感染、由乙肝引起的肝硬化及其他慢性肝病、肝癌等；

• 胃癌：发病率在全部恶性肿瘤新发病例中排名第三2，幽门螺杆菌(Hp)感染是导致胃癌发生的高风险因素，中国Hp感染率达46.7%3

• 胃食管反流病(GERD)：中国GERD发病率介于5.2-25%，呈上升趋势4

• 炎症性肠病(IBD)：发病率与欧洲相比较低，但其就诊人数呈快速上升趋势5

总之，我国消化疾病负担沉重，医生的临床决策无论是从患者角度还是社会角度都十分重要。

医学的发展从经验医学逐渐向循证医学转变。经验医学的临床实践大多以经验和推论为基础，而循证医学是同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的价值和愿望，制定出患者的治疗措施，使得临床决策有据可循。

从全球和中国视角看消化领域的科研现状

在Embase数据库检索到近十年全球和中国各个领域发表文献情况(时间截至2022年7月8日)，其中消化领域发文数量在全球位居第三，在中国居首位，并且发文数量稳步上升。在我国，肿瘤科、消化内科、普外科、感染科等常发表消化领域相关文献，多发表于World J Gastroenterol、World Chinese Journal of Digestology、Hepatology International等期刊。此外，我国消化内科的研究热点集中在肝脏、胃、肠道等。

但是，从各国消化领域临床研究的影响因子(IF)分布来看，我国发表的文献大多IF<5.2，高IF的文献分布较少，并且我国消化领域临床研究IF≥20仅占3.90%。因此，虽然我国消化领域临床研究发文数量较多，但更高质量研究是未来发展的方向，如何提高我国消化领域的研究水平则是目前研究人员应关注的问题。

从RCT到RWS，循证医学如何影响临床实践？

RCT作为检验疗效的“金标准”，侧重对理论疗效进行评价，是进行科学诊疗决策的最重要依据。高质量RCT能够发现临床问题、总结疾病的临床特点和诊治规律、病因的探索和最终确定、预防和治疗效果的评价、确定恰当的医疗保险政策和卫生行政管理措施。通常情况下，RCT是仅次于系统评价的高等级的证据，是进行科学诊疗决策的最重要依据(图1)6,7。

图1 2001年美国纽约州立大学医学中心提出了证据金字塔

随着近现代医学的发展，RCT的局限性逐渐暴露：纳排标准严格8，人群代表性差9；样本量较小，研究周期较短8；某些疾病领域，传统RCT难以实施；传统RCT或需高昂的时间成本10。因此，RCT所得到的结果往往无法外推到更广泛的临床实际中9。

RWS根据设计不同，分为观察性研究和试验性研究两大类(图2)，是对临床常规产生的真实世界数据进行系统性收集并进行分析的研究，与RCT是互补的关系，并不对立。RWS和RCT一样，都需要科学合理的研究设计，研究方案以及统计计划11。在RCT的基础上，开展RWS弥合了RCT与临床实践的距离。

图2 RWS研究类型11

RCT与RWS各有所长，互相补充，完善循证医学证据11。二者最主要的区别在于，RCT纳入患者的标准严格，在高度标准化环境进行研究，而RWS纳入患者的标准较宽松，在真实世界的医疗机构、社区、家庭进行(图3)。

图3 RCT与RWS设计的差别

“RCT-指南推荐-RWS-完善临床实践-提出新的临床问题-RCT”共同成为一个螺旋上升的完整循证医学证据链。RCT为指南推荐提供证据，RWS检验指南推荐的可实践性，进而使治疗策略逐步完善，最终优化治疗，回归临床实践，这是医学治疗方式从设想到真正成为临床医生深刻认知的完整过程。目前真实世界证据（RWE）已在美国、欧洲用于监管决策10。我国也于2017 年出台了《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》，提到为满足临床急需药品医疗器械使用需求，加快审评审批，允许可附带条件批准上市，上市后按要求开展补充研究，此类补充研究也可部分归属于RWS 范畴。

其次，从医疗大环境看，各级医疗机构、医保部门、医药监管部门积累了大量的医疗数据，各级数据库的电子化，以及各种电子设备的普及，各级数据库平台的建立，极大地增加了利用高质量数据进行真实世界研究的可能性。

中国RWS的挑战和机遇

在Embase数据库检索近十年中国和全球主要国家RWS发表文献情况(时间截至2022年7月8日)，我国共发表RWS 8317篇，其中以心血管领域，消化领域和呼吸系统发文量较多。我国RWS发文数量位居前列，但我国RWS文献IF≥20占比仅为1.30%，因此更高质量RWS是未来发展方向。

目前，RWS的相关研究存在科研数据质量参差、专病数据库难建立的问题11。在国内开展RWS缺乏系统的理论支撑，并且在研究设计和数据分析方面存在误区12，系统性管理也相对缺乏。对于受试者隐私的保护方面，则是容易被忽略13。

虽然RWS的发展仍面临着许多挑战，但是机遇也同样存在。国家出台多项政策大力发展临床科研，越来越多的医院向“研究型医院”转型，发展“科研门诊”，助力临床科研高质量发展。此外，国家陆续制订多个政策文件，加之互联网医疗大数据的兴起，均有力助推RWS开展。与此同时，国家正在研究建立全国统一的电子病历档案，使数据标准化，完善RWS信息，实现资源共享。

随着技术的进步以及国家政策的助力，我国临床科研的发展迎来了新机遇，更好地助力中国学者开展高质量RWS研究。

未来展望

随着医院电子病历数据、区域医疗数据等大数据平台逐渐成熟，信息技术推动的数据结构化及标准化，使得这些常规收集的健康医疗数据质量得到实质提升。大数据分析方法、云储存及云计算等技术的逐渐成熟以及区域链技术的提出和应用，使多维度数据整合及一体化管理成为可能。我国真实世界研究正快速发展，未来相关技术规范及指南陆续发布，会为研究人员及数据使用者提供更多参考。

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