虹膜切除术

虹膜切除术

　　[适应证]

　　1.闭角型青光眼临床前期。

　　2.无晶状体眼瞳孔阻滞性青光眼。

　　3.青光眼球外引流术的组成部分。

　　4.白内障摘除术中预防瞳孔阻滞，方便挽出晶体核。

　　5.很小的虹膜肿瘤。

　　6.虹膜炎瞳孔闭锁。

　　7.角膜移植术中预防瞳孔阻滞。

　　8.减弱虹膜括约肌的肌力，增大瞳孔。

　　9.光学虹膜切除。

　　10.瞳孔上移，视轴光线被遮蔽。

　　11.较小的中央角膜白斑。

　　[术前准备及麻醉]

　　1.缩瞳。联合白内障手术则需散瞳。

　　2.有高眼压者需先用药物降压。

　　3.术前服用糖皮质激素和吲哚美辛减轻术后反应。

　　4.球后阻滞麻醉及球结膜浸润麻醉。

　　[手术步骤]

　　1.开睑器撑开眼睑，上直肌缝线牵引固定眼球。

　　2.切口　在角膜缘上方做长约5mm以穹隆部为基底的结膜瓣。在角巩膜后界作3mm长的弧形巩膜切口，内外切口宽度一致。放松上直肌缝线。

　　周边虹膜切除术

　　⑴轻压切口后唇，放出少许房水，待虹膜脱出少许于切口外（图1）。

图1	图2

　　⑵夹住脱出虹膜最高点，与巩膜垂直提起虹膜约0.5～1mm。右手持剪从巩膜表面剪除虹膜（图2）。

　　⑶轻压已闭合的切口，使内切口张开，松脱夹于切口内的虹膜，括约肌收缩，瞳孔恢复圆形（图3）。

图3	图4

　　⑷若切口两侧虹膜根部难恢复，可向切口内注射少量粘弹剂挤压根部虹膜复位（图4）。

　　或用虹膜铲直接将夹在切口内的虹膜推入前房（图5）。

图5	图6

　　⑸也可直接夹取周边虹膜，拉出切口外剪除（图6）。

　　光学虹膜切除术

　　用于角膜白斑，静止性先天性前极性白内障与核性白内障，瞳孔移位。优先选择的光学虹膜切除部位依次是a中央区，b未散瞳时，最接近视轴的透明角膜区所对应在的虹膜；c戴裂隙镜所测得最佳视力所在轴位的虹膜；d中央偏鼻下方。

　　⑴局部括约肌切除：目的是解除虹膜粘连，增大瞳孔进光量。适用于小片中央角膜白斑，虹膜轻度萎缩。用镊子经切口夹住12点位瞳孔缘虹膜（图7）。

图7	图8

　　拉出切口，剪口朝向上直肌，剪除约1mm长的组织，送回其余的虹膜组织，上方虹膜有一半月形缺口（图8）。

　　若为瞳孔上移，切口应选在6点位，做下方括约肌切除。如果操作有困难，可改由上方切口做虹膜切开术。

　　⑵中幅虹膜切除：适应证与括约肌切除相同，切除范围稍大（图9）。

图9	图10

　　⑶节段性虹膜切除：又称扇形切除，用于复杂的青光眼手术，虹膜萎缩，瞳孔偏小的白内障手术，原则上选择上方虹膜，对角膜瘢痕居于上方或中央者，也可选择鼻下方，现多不提倡用此方法改善先进性绕核性白内障的视力。切除范围应包括括约肌和开大肌在内的全部虹膜组织。用镊子夹取位于中央靠内的虹膜组织，拉出虹膜直至瞳孔边缘露出切口。垂直向上牵拉，剪刀向上剪切露出的虹膜根部可得一较狭窄的切除范围（图10）。

　　剪刀水平剪切，可得到一个较宽的切除范围（图11）。

图11	图12

　　⑷Elschnig虹膜囊膜切除术：又称双切口晶状体囊与虹膜切除。在10点、2点各做一个大约3mm的全层巩膜水平切口，前房内注入粘弹剂。用20号穿刺针在距角膜缘3mm处刺穿虹膜（图12A）。剪刀一侧刀刃伸入虹膜下方，刀刃分别朝向6点和2点各剪一次，长度约5mm，退出剪刀（图12B）。从此切口伸入虹膜镊夹住已剪开虹膜游离项端向切口外牵拉，使之展平。从2点位再次伸入剪刀，一侧刀刃伸入虹膜后方，刀尖朝向6点位，剪刀弯弧面朝向角膜缘，剪断游离部分虹膜（图12C），得到一个略带弧度的三角形切口（图12D）。

　　⑸Wilmer虹膜切除术：又称单切口虹膜切除。适用于需做白内障手术的病人。在上方1点位做一角膜缘半层切开（A），切口长7mm。用专用角膜刀切透后半层角膜组织后，刀尖从距角膜缘3mm处的虹膜表面向后刺穿虹膜（B）。扩大虹膜切口至5～6mm。伸入虹膜剪一侧刀刃到虹膜后方，刀尖朝向6点位，距角膜缘3mm，分别剪开10～6点和2～6点两条连线上的虹膜（C），镊子夹出已游离的虹膜组织（图13A～D）。

图13	图14

　　1.剪切方向不同可获得几种不同的虹膜周边切除形状。水平方向剪切可获得宽基底的三角形缺口，垂直方向剪切可获得窄三角形缺口（图14）。

　　2.虹膜弹性强，牵拉后仍可弹性恢复，故一般不需用器械伸入切口复原虹膜，以免损伤晶体。

　　3.用钳子伸入切口夹取时，不宜用力压迫虹膜，以免损伤下方的晶状体。

　　4.提拉虹膜要注意瞳孔缘变形状态和眼内虹膜剩余宽度，防止拉出过多，切除过大。

　　5.已萎缩或有粘连的虹膜，剪切可引起创口出血，可注入粘弹剂压迫止血。若术前已发现有新生血管，最好先用氩激光光凝封闭血管再手术。较大的出血区，用水下电凝器直接电凝止血。

　　6.要尽可能避免在位于睑裂部位做宽基底虹膜周边切除。若必需，应做较小的窄幅周边切除或切开。

　　7.不宜过度牵拉虹膜，以免损伤外露的睫状体。

　　8.无晶状体眼行光学虹膜切除时，为防止玻璃体阻滞，最好同时做前部玻璃体切除，并再做另一个周边虹膜切除术。

　　9.单眼包扎一天，几经二天开放点皮质类固醇。

　　10.若眼内反应明显，可滴散瞳剂散瞳。

　　11.继续服用皮质类固醇和吲哚美辛。

　　[术后并发症及处理]

　　1.出血　来自于虹膜辐射状血管，或切口内巩膜深层血管，造成前房积血。应取半卧位休息，若发现有虹膜新生血管，可做氩激光虹膜光凝术封闭血管。用止血药。

　　2.虹膜炎性后粘连，与手术创伤，个体差异有关。常规抗炎治疗，散大瞳孔。

　　3.虹膜未完全切透，残留一层深棕色的色素上皮。不需再手术，可用Nd：YAG激光切开上皮层。

　　4.无晶体眼瞳孔阻滞性青光眼，前房变浅，眼压升高。需做前部玻璃体切除及另一周边虹膜切除术。

　　5.出血或炎性渗出致玻璃体混浊。轻者采用保守的药物治疗，较多的玻璃体积血可在2周内做闭合式玻璃体切除术。