Sturge-Weber综合征发病机制、症状及体征、早期诊断、分层与治疗

Sturge-Weber综合征（Sturge-Weber Syndrome，SWS），又称脑颜面血管瘤综合征，脑三叉神经血管瘤综合征，是一种涉及皮肤、大脑和眼睛的散发性先天性神经皮肤综合征，估计发病率为每20000名活产儿中有1名，也有认为发生率为50,000：1。Sturge-Weber综合征不是遗传性的。它是由染色体9q21上的GNAQ基因中的体细胞突变（在受影响区域的前体中受孕后发生的DNA的变化）引起的，影响源自前脑区域的神经嵴细胞，并导致皮肤前额、大脑皮层和眼睛的血管异常。SWS患者通常具有以下三个组成部分中的至少两个：面部PWB、脑部血管畸形和眼部血管畸形。然而，临床表现各不相同，检查和治疗取决于这些表现的程度。SWS是仅次于神经纤维瘤病、结节性硬化症的第三个常见的神经皮肤综合征。 

一、发病机制

本病病因及发病机制尚不明确，多认为该病发生于胚胎早期，与神经外胚层组织和血管中胚层组织发育障碍有关。有文献报道9号染色体长臂鸟嘌呤核苷酸结合蛋白G（q）亚单位α（GNAQ）基因嵌合体突变可能是SWS潜在致病因素。虽然激活的R183Q GNAQ体细胞突变是SWS最常见的潜在体细胞突变，但最近的研究也表明GNA11和GNB2体细胞突变与SWS有关。

其主要病理改变是颅内血管畸形、三叉神经分布区血管瘤、眼球脉络膜血管畸形。颅内血管畸形侧大脑发育不良或萎缩，神经节细胞减少、变性，神经胶质增生伴皮质钙化，颅内病变与面部病变为同一侧，颅内血管畸形常导致癫痫和神经系统损伤，如智力障碍、偏瘫、视力障碍和严重的偏头痛。眼脉络膜血管畸形会导致青光眼，并导致视力下降。

二、症状与体征

葡萄酒色痣可以有不同的大小和颜色，从浅粉色到深紫红色。

75％～90％的患者有过癫痫发作，通常从1岁开始的。癫痫发作通常是焦点，但可以是无显著意义的。25%～50％的患者会发生与葡萄酒色痣对侧的偏瘫。有时，偏瘫加重，特别是对于无法控制癫痫发作的患者。

约50％的患者有 智力障碍，多有某种 学习困难。发育可能会延迟。

青光眼可能是在出生时或之后发展的。眼球可能会增大并膨出眼眶（牛眼）。

图1:双侧面部鲜红斑痣(a)和继发于青光眼的角膜混浊(b)。MRI钆增强T1显示弥漫性和双侧软脑膜强化(白色箭头)、增大的脉络丛(白色箭头)(c)和充盈的表层皮质静脉(白色箭头)(d)（图源：Neurol India. 2022,70(5):2296-2297. ）

Sturge-Weber综合征其标志性表现为三叉神经第一支范围内葡萄酒色斑疹（port wine stains，PWS），同侧软脑膜及同侧眼部血管瘤。葡萄酒色斑疹是最常见的血管畸形，除头面部葡萄酒色斑疹外，多达52%的SWS病人有其他部位葡萄酒色斑疹。长期以来面部葡萄酒色斑疹的三叉神经分布被用于识别SWS的风险。

最近的证据表明，葡萄酒色斑疹是血管性的而不是神经系统的，起源于胚胎，并且头面部葡萄酒色斑疹在SWS累及大脑的最高风险中涉及前额部位。此外，涉及上眼睑或下眼睑的葡萄酒色斑疹具有青光眼的风险，这需要终身监测。1922年，就有学者描述其放射学特征，包括颅内钙化、身体左侧毛细血管扩张痣、左侧先天性青光眼以及因左侧大脑半球病变导致的右侧肢体偏瘫。

头面部葡萄酒色斑疹具有最高的Sturge-Weber综合征风险（JAMA Dermatol. 2021 Jan 1;157(1):98-104. ）

SWS的最佳预测因子是涉及前额任何部位的面部鲜红斑痣，包括上眼睑和额鼻隆突中线。这种分布似乎遵循胚胎脉管系统的模式，挑战了“三叉神经”病因学的长期信念。值得注意的是，并非所有鲜红斑痣患者都会出现SWS(图a)。然而，某些分布表明风险增加。先前的研究表明鲜红斑痣患者有7%-28%的SWS风险，这种风险先前被描述为V1分布。

最近的研究表明，半面、前额和正中鲜红斑痣位置与SWS风险增加相关(图b)。双侧鲜红斑痣或从前额延伸到脸颊和覆盖下颌骨的皮肤具有更高的SWS风险，但前额位置是SWS风险的最强独立预测因素。SWS中的鲜红斑痣最常累及外侧前额，较少局限于中线前额，但也有例外，因为即使中线前额的小鲜红斑痣也可能与严重的神经系统疾病有关。

三、SWS诊断

SWS的诊断是基于典型的临床症状、面部特征和脑影像学表现，尤其由特征性葡萄酒痣所提示的。SWS的临床症状与影像学表现典型时，诊断不难。CT和MRI分别用于检查颅内钙化和脑血管畸形。CT影像学表现主要为脑内表浅部位脑回状、曲线样、斑片状钙化，是SWS较为特征性改变，病变侧常伴脑萎缩和局部颅板增厚。MRI显示钙化较CT差，但可以更加清晰地显示脑萎缩及皮质发育不良等改变，MRI增强可更好的显示畸形的软脑膜血管。

四、疾病分型

Roach将SWS分为经典型(I型)和非经典型(Ⅱ型和Ⅲ型)，根据其分布分为三种类型，包括孤立的面部病变与相关的软脑膜病变，Roach量表常用于SWS的分类：Ⅰ型，颜面部及软脑膜血管瘤，可能合并青光眼（经典的SWS）；Ⅱ型，只存在颜面部血管瘤（无中枢神经系统病变），可能合并青光眼；Ⅲ型，独立存在的软脑膜血管瘤，通常无青光眼。

五、治疗

目前，SWS的治疗没有标准统一方案，治疗的主要目的是减少癫痫发作，如卡马西平、奥卡西平等。同时，加强病人及家属对癫痫的认认知教育，顽固性癫痫发作可考虑外科手术治疗，但当双侧大脑半球病变时，通常不适合手术处理。中风样发作，建议服用低剂量阿司匹林。偏头痛可用曲坦类药物控制。

文献报道低剂量阿司匹林能有效降低癫痫发作频率，使用低剂量阿司匹林和抗癫痫药物进行症状前治疗，在延迟某些患者癫痫发作方面显示出有希望的结果。40%~50%的SWS病人可见弥漫性脉络膜血管瘤，眼底镜检查和眼底摄影检查是筛查弥漫性脉络膜血管瘤的关键。最近的回顾性研究表明，在SWS的治疗中使用低剂量阿司匹林和维生素D，前瞻性药物试验支持大麻二酚和西罗莫司的有效性。

头面部葡萄酒色斑疹的皮肤病变应尽早行皮肤科专科治疗，病变早期可予以激光治疗，防止继发于血管瘤的皮肤和软组织的累积变化。早期治疗可以减少心理社会影响，减少结节和潜在的组织肥大。如果在更早的年龄开始治疗，无论损伤大小、位置或颜色如何，都会获得更好的结果。595 nm波长脉冲染料激光（pulse dye laser 595，PDL-595），是目前针对PWS的激光治疗方法，对SWS病人的PWS有满意的美容效果。激光治疗对所有年龄的患者都是安全的。

SWS相关的青光眼等视力问题一般较难处理，建议眼科专科治疗，可通过手术缓解。对于青光眼治疗及预防一般建议，即使SWS早期不伴有青光眼，也仍要每年进行一次眼科检查。对于青光眼的治疗，目的是降低眼压，从而降低视力损伤的风险。

六、罕见病信息登记

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参考文献

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• Sabeti S, et al. Consensus Statement for the Management and Treatment of Port-Wine Birthmarks in Sturge-Weber Syndrome. JAMA Dermatol. 2021 Jan 1;157(1):98-104. 

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