她得了一种怪病，一梳头就头皮疼，还好肉毒毒素治好了这种疑难杂症

Hey guys，毛发痛是一种常见的症状，其特征是头皮有疼痛、灼烧或刺痛感，可能与潜在的毛发疾病或精神障碍共病有关。据报道，疼痛通常是自发发生的，但梳头、洗漱或戴帽子等活动是已知的触发因素。

尽管毛发痛的确切病因尚不清楚，但据推测，它可能是多因素起源的。物质P和其他神经肽被认为是对各种刺激的反应，如温度变化、情绪刺激、激素因素以及机械或化学刺激。这反过来又会导致致敏增加引起毛囊周炎症。铁、维生素B12、维生素D和锌等营养缺乏也被认为起了一定作用，但数据仍不确定。

虽然毛发痛的确切患病率尚不清楚，但文献报道称，大约三分之一的脱发患者可能会抱怨毛发痛的症状。据报道，女性比男性更容易发生毛发痛，女性/男性比例为2:1。

只有一些学术文献描述过这种症状。有理论认为神经支配头皮毛囊，当毛囊内不再有头发时，神经将疼痛信息传回大脑，类似于幻肢痛。 另一种理论认为，有这种症状的人头皮上具有超敏感的神经。

由于目前没有获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准的治疗方法，毛发痛对患者来说既痛苦又具有挑战性。此外，常规治疗可能会使患者容易出现不必要的副作用。因此，临床医生应该意识到一种潜在的新治疗方案，该方案尚未被广泛认为对治疗毛发痛患者有效。

作者在此报告了标签外肉毒毒素（BTX）注射在治疗一名传统方法治疗失败的毛发痛患者中的成功应用。

案例介绍

一位患有顽固性毛发痛的52岁女性来到作者的三级皮肤科诊所进行进一步的治疗。患者报告有四年的毛发痛病史，疼痛数字评定量表评分（NRS）为10/10。她的疼痛最大程度位于枕部、头顶和额部头皮区域，按严重程度排序。这种疼痛是在梳头或任何机械刺激时引发的。她还赞成增加对冷暴露的敏感性。这种疼痛让她非常痛苦。她也报告了瘙痒，但不确定这是否与她的疼痛有关。她否认有任何与疼痛有关的头痛。她的头发一直是短发，并使用染发和非处方护发产品。她否认使用过任何牵引造型练习。患者否认有任何习惯性或强迫性拔头发的行为。

她的背景病史值得注意的是，在保乳治疗、新辅助化疗和放疗后，有右侧浸润性导管癌的病史。她目前病情缓解，并接受肿瘤科团队的定期监测。

她也有严重抑郁障碍（MDD）和失眠的病史。她没有已知的药物过敏。之前对她的毛发痛的治疗包括局部皮质类固醇、局部2%酮康唑洗发水和根据需要每晚口服25毫克羟嗪，所有这些都未能产生有效的治疗反应。有趣的是，每天口服艾司西酞普兰和米氮平治疗她的合并MDD也未能缓解她的毛发痛症状。从那以后，她就不再服用抗抑郁药了。

头皮外观检查正常，未发现明显的原发性病变（图1）。拔毛试验呈阴性，没有脱发、脱屑、红斑或其他严重病理的证据。皮肤镜检查结果正常，没有明显的毛发直径变化、碎发、红斑或鳞屑。所考虑的鉴别诊断包括脂溢性皮炎、拔毛痛和毛发痛，这些都可以解释她的瘙痒和头皮疼痛。然而，由于局部治疗或抗抑郁治疗没有改善，临床检查也没有发现大体病理，因此确认了毛发痛的临床诊断，并排除了其他差异。

图1：对头皮进行皮肤检查，发现正常的头发密度和头发直径变化，没有红斑、鳞屑或其他严重病理的证据

在讨论了可能的治疗方案并收集了该手术的知情同意书后，我们选择开始对患者进行最多100单位肉毒毒素（BOTOX®，Allergan，股份有限公司，Irvine，CA），用0.9%生理盐水（NS）稀释到4 mL中。术前，将治疗前局部利多卡因涂抹在患者头皮上约30分钟至1小时。将0.1mL等分试样（2.5单位BTX）的制备的BTX溶液皮下注射到整个头皮，以1-3cm的网格图案分布，强调沿着她的枕部、顶点和额部头皮的最大点压痛区域。没有计算或限制注射点的数量。患者在手术过程中经历了轻微的注射部位疼痛，但在其他方面耐受性良好，没有其他副作用。

在一个月的随访中，患者报告她的症状显著改善，无症状，NRS为0。人大多都是治疗后六周，患者报告称注意到自己的症状逐渐恢复，到第二个月时NRS为6。最后，经过三个月的随访，她报告说她的症状已经恢复到基线时的水平，但疼痛偶尔会加剧和减弱。因此，我们选择继续肉毒毒素的另一个周期。

经过一年的随访，她报告肉毒毒素治疗有显著改善。考虑到她的病情的起伏，定期注射肉毒毒素有助于将她的无症状期延长近六个月。她继续每3-5个月进行一次皮肤科随访，接受肉毒毒素治疗。

讨论

尽管毛发痛是一种常见的表现，但由于没有美国食品药品监督管理局批准的治疗方法，它仍然很难治疗。文献中提出的常规治疗方法包括局部治疗，如洗发水、皮质类固醇、钙调神经磷酸酶抑制剂、辣椒素和局部麻醉剂。建议的全身治疗包括口服L-半胱氨酸制剂、抗组胺药、全身皮质类固醇和β受体阻滞剂，如普萘洛尔。

根据文献，大约76%的毛发痛患者可能患有共病精神疾病。鉴于这种关联，据报道，各种精神药物都有一定的用途。其中包括加巴喷丁和普瑞巴林以及抗抑郁药，如三环类抗抑郁药、选择性血清素再摄取抑制剂和选择性血清素去甲肾上腺素再摄取抑制剂。尽管普遍报道使用抗抑郁药治疗毛发痛，但本例患者未能获得有效的治疗反应。

在多项随机安慰剂对照研究中，标示外肉毒毒素注射已被证明是治疗各种神经性疾病的有效治疗方式，包括足底筋膜炎、局灶性疼痛性神经病、机械性异常性疼痛和肌筋膜疼痛。据推测，肉毒毒素可能通过抑制负责引发疼痛感的传入神经纤维中各种神经递质的释放，直接抑制神经源性炎症，包括物质P、降钙素基因相关肽和谷氨酸。肉毒毒素在减少疼痛反应方面的确切作用机制尚待完全理解。

作者的研究结果与之前关于成功使用标签外肉毒毒素作为毛发痛患者的潜在治疗方式的报道一致。Trimboli等人率先使用肉毒毒素治疗毛发痛，其剂量为200单位。这沿着头皮上的40个注射点分布，每个注射点接受0.1mL（5个单位的肉毒毒素）的制备溶液。他们报告了患者的显著改善，通过三个月的随访，NRS从8降至6。他们在这个时候重复了这个程序，经过六个月的随访，患者无症状，NRS为0。经过9个月的随访，患者仍无症状。患者总共接受了三个周期的肉毒毒素治疗，每三个月一次。这与作者的研究结果相似，这表明肉毒毒素的疗效往往会逐渐减弱。此外，这些发现加在一起表明，肉毒毒素可能会对大约每三个月安排一次的重复课程产生长期影响。

类似地，Phan等人报道了一项针对59岁男性的安慰剂对照、头皮半面试验，该试验使用40单位肉毒毒素稀释在1 mL NS中（每0.05 mL NS 2单位肉毒毒素）。与另一侧的安慰剂相比，这在一半头皮上以3cm网格图案沿着20个注射点分布。他们发现，在为期八周的随访中，患者的疼痛症状得到了显著改善，与安慰剂相比，治疗侧的疼痛评分下降幅度更大。类似地，他们的研究结果还表明，肉毒毒素的止痛效果似乎在16周的随访中减弱。

对于作者的患者，作者使用肉毒毒素的标准稀释液来治疗腋窝多汗症。这在一定程度上是由于该药物在这种稀释度下的既定安全性。标准稀释度通常报告为每4 mL NS 100单位或每0.1 mL 肉毒毒素 2.5单位。作者发现，这种稀释为临床医生提供了方便，不必记住新的稀释配方，同时仍能为患者提供安全有效的疼痛缓解。作者的研究结果表明，根据患者的不同，这些肉毒毒素周期可能需要每3-5个月重复一次。

然而，需要更多的研究来确认所需的确切剂量，并确认肉毒毒素在治疗毛发痛患者中的作用机制、持续治疗反应的持续时间和安全性。此外，补充锌是否可以进一步延长疼痛缓解的持续时间，这将是一件有趣的事情。先前的报告表明，当肉毒毒素用于其他适应症时，在术前四天每天口服50mg锌，可使毒素的效果和持续时间增加约30%。因此，需要更大规模的临床试验来解决这些临床问题。

参考文献

1. Alhomida FA, Alkhezzi S, Alshammari R, Alasmari BS, AlDosari DA, AlNasser M, Almesfer A, AlSaadan S. Successful Treatment of Refractory Trichodynia With Onabotulinumtoxin-A. Cureus. 2024 Mar 26;16(3):e57009. doi: 10.7759/cureus.57009. PMID: 38681351; PMCID: PMC11046174.