《柳叶刀》刊文：中国医改的三大痛点

现行公立医院的本质是带着脚镣的营利性医院
 
与世界上大部分公立医院不同，中国的公立医院身上既体现了政府管理不当，也表现了市场调节失灵。一方面，它们受到官僚政策的管理，受制于很多主管部门相互冲突的政策。医院的管理层和管理人员大部分是政府任命的官员，他们需要对政府负责。在人事雇佣和解聘领域，他们没有任何自主权，要遵循严格《公务员法》相关规定。
 
另一方面，公立医院以利益为导向，这使得他们的行为同其他营利性组织非常类似。这种内在的刺激因素使公立医院倾向于给病人开过多的检查和药品。只有这样他们才能盈利，才能支付医生工资并支持医院扩张。大部分公立医院90%的收入来自于他们提供的医疗服务，剩下的来自于政府的直接补贴。同时，医院的问诊费用和床位费由政府制定，实际低于成本。而政府设定的最新医疗技术诊断检查费用却又高于成本。医生的奖金通常与自己创造的收入挂钩，因此就刺激了他们为病人开更多的药和检查项目，而不是根据临床需要进行问诊。
 
基于上述原因，医院管理者积极引入高科技服务技术和昂贵的进口药物，以增加收入。通过这样的方式，很多公立医院运作的像私营机构一般，把自己的经济利益置于患者的健康和福利之上。更麻烦的是，制药公司和医疗设备公司会为医院和医生提供“回扣”，以鼓励他们多销售自己的产品。所有这些都导致中国医疗保健支出中，药品支出占据了很大的份额。2011年，中国医疗保健支出中药品支出占据了43%，而经济发展与合作组织（OECD）的平均数字为16%。同年，中国医院总收入中，药品收入占到了41.4%的比例。
 
新进营利性私立医院可能会推高整体医疗成本
 
虽然私立医院在中国不是什么新鲜事物，但它在医疗体系中的作用却一直不大。2011年，私立医院的住院病人仅占到所有医院住院总和的10%。中国的私立医院要么是高端的专科医院（主要服务对象是外籍人士和有钱的中国人），要么是提供选择性服务（比如整容手术）的小型医院。要想实现2015年占据20%市场份额的目标，私立医院就需要快速扩张。此前，中国的政策宣布后，私人投资者对这个领域表现出了极大的兴趣。
 
目前的市场动态显示，大部分医院行业新进入者的动机都是利润，而这其中的主体又是私立医院、制药和医疗设备企业集团以及房地产开发商。虽然不同的省级特大城市、副省级中心城市战略各不相同，但是家庭购买力强和公共医疗保险制度健全的富裕区域还是更有可能实现医疗服务的全面覆盖。为了最大程度提高销售额，投资人描绘了一种双轨制的战略：一方面瞄准收费昂贵的高端专科医院，另一方面购买公立医院，特别是那些同社会保险计划签订了合同的医院。虽然有些投资者也在建设自己的医院，但是越来越多的人还是选择购买现有的医院以便自己能够接管现成的设施和员工。各种各样的合资公司也通过与知名的医学院合作，试图提高自己的声誉。
 
现有市场竞争对医院效率和服务质量领域的科学文献结论十分多样，这主要是受制于不同制度环境的原因。几个研究的调查者指出，营利性私立医院的存在对于提高公立医院效率而言具备积极作用。然而另一方面，私立医院的存在也导致公立医院需要收治更多重症病人。因为私立医院以营利为目的，他们的服务对象主要为非重症病人。对比不同所有权类型医院服务质量和医疗花费成本的研究普遍认为，相比于非营利性医院，营利性医院意味着更高的患者开销和更低（或者）相同的服务质量。不过具体数据差异程度因为研究的数据来源、时间和覆盖区域等因素而不同。管理学文献中的证据表示，营利性私立医院在管理方面效率更高，而这种竞争能带来管理效率提升幅度方面的改善。不过在中国，如果公立医院继续受制于官僚制度的管辖，那么与私立医院的竞争可能达不到提升管理的效果。
 
中国公立医院和私立医院的竞争更类似于营利性医院之间的竞争。我们推测，私立营利性医院进入市场同现存公立医院的竞争之后，他们会提供更高的报酬以吸引最好的公立医院医生。同时，他们也会引进最新且价格昂贵的高科技设备，以便能够对外释放自己提供更高质量医疗卫生保健服务的信号。实际上，私立医院高昂的花费会转嫁到患者或者社会医疗保险身上。作为应对，公立医院需要提高医生的工资并加入医疗设备的“军备竞赛”。这样的做法会进一步影响以初级医疗卫生保健单位为中心的整合型服务提供模式的建设。
 
在这种情况下，我们预测私立医院进入市场也许会加剧过度使用高科技诊断检查和过度开具昂贵药品的现象（只要检查和药品能产生利润，这个现象就不会停止）。同时，病人无法判断临床医疗质量也加剧了这一问题。如果私立医院的母公司是制药企业或者医疗设备公司，那么开药过量现象的刺激甚至会更加增强。十二五计划已经将生物医学产业划定为七个刺激经济增长的战略性产业之一，因此制药和医疗设备集团都在“磨刀霍霍”，意图进军中国市场。
 
为了保持支付能力，社会医疗保险可能会限制支付额度、减少对初级医疗卫生保健服务的资源支持并将高额的医疗支出转移给病人，使他们自费承担。双轨制的系统会出现，富人享受营利性私立医院的服务，而其他阶层人民享用其他医疗服务。这就导致医疗领域获得权力和获得治疗两个方面的不平等。长期来看，人口的健康情况会恶化，而持续增长的医疗保健支出压力会不断增加。
 
初级医疗保健孱弱会导致国民健康失守
 
普遍而言，中国的初级医疗卫生保健非常薄弱，在疾病预防、问诊和管理、转诊病人和医疗协调等方面（尤其是非传染疾病的预防和控制领域）也没有发挥核心作用。 研究发现表明，只有30.1%患有糖尿病的成年人41.6%~57.4%患有高血压的成年人意识到自己的病情。同时数据显示，只有25.8%的糖尿病患者、34.4%~49%的高血压患者和8%的心理健康疾病患者得到了治疗。一份国际研究表明，对于高血压而言，中国认识到自己患病、获得治疗和控制住病情病人的比例分别为41.6%、34.4%和23.8%。而研究中其他上中等收入国家的平均数据则为52.5%、48.3%和32.3%。另外，中国因糖尿病并发症而住院病人的住院率是经济发展与合作组织（OECD）平均数据的五倍还多。这些证据都证明，中国的初级医疗卫生保健工作非常薄弱。
 
现在，中国面临的主要挑战是如何将初级医疗卫生保健从以病人和事件为基础的模式转变成以人口为基础的模式。不断增加的资金投入和基础设施建设是必要的，但还不足以带来模式转变。实际上，中国需要的是医学教育课程改革和其他创新性的方案，以其为初级医疗卫生保健培养新的骨干力量。不过，这个过程要花费多少时间还不清楚。
 
在中国，初级医疗卫生保健中心和医院各自独立运行，并且为争夺患者而激烈竞争。我们预测这样的现象还会继续持续下去，原因如下。
 
第一，现行的按项目支付制度会刺激医疗机构过度医疗，同时，相比于转诊病人到一个合适的地方治疗，医疗机构把病人留下治疗才是更符合经济利益的做法。
 
第二，财政上的分散使得整合服务困难重重。虽然大部分初级医疗卫生保健机构由政府补贴提供经费，但是医院的收入却来自社会保险和患者。相比于医院而言，初级医疗卫生保健机构没有财政上的优势。
 
第三，大多数情况中，社会医疗保险报销对于住院病人更加优惠，而对于门诊病人力度就要小一些。而且，通常情况下病人也不信任初级医疗卫生保健机构的医疗水平。两个因素相结合，直接导致病人在生病后会首先去医院寻求治疗。
 
所有这些因素都使得初级医疗卫生保健很难发挥健康守门人的作用。这种情况的恶化意味着医院的专家会受到很高的尊敬，而初级医疗卫生保健医生则不被重视。这进一步加大了初级医疗卫生保健发挥护理协调作用的难度。也许整合工作面临的最大障碍是占据优势的以利益为导向的医院。无论是公立医院还是私立医院，他们都不愿意整合医疗卫生保健体系。

原始出处

Yip W1, Hsiao W2.Harnessing the privatisation of China's fragmented health-care delivery.Lancet. 2014 Aug 30;