Lancet：利尿剂并不是对肥胖高血压患者合理的治疗方案

众所周知，肥胖会导致高血压，相反的，高血压也会导致肥胖，因此，这两种障碍可能同时存在。然而，除了高血压所影响的靶器官外，肥胖还会影响血流动力学、 神经内分泌和代谢过程。因为多余的脂肪组织需要更多的心输出量来满足代谢需求，所以无论动脉压力如何，与瘦的患者相比，肥胖的患者血管阻力更低，而血管阻 力又是血管病变的标志之一，因为其在肥胖患者中较低，所以肥胖能对高血压病变的靶器官带来部分保护作用。这即是所谓的“肥胖矛盾”——如数个观察性研究报 道，与肥胖高血压患者相比，正常体重患者的心血管事件发生率更高。

然而，与肥胖相关的心输出量和室内容量增加会增高左室充盈压和左室容 积，从而引起左室扩张和室内压升高。如果高血压和肥胖同时存在的话，那么心脏就必须担负起双倍的负担，包括肥胖引起的前负荷增加和高血压引起的后负荷的增 加。此外，心肌脂质含量随着肥胖的增加而增加，这会导致心脏结构和功能的负性变化。结果就是左室功能不全和心衰成为高血压肥胖患者的常见特征。 Framingham队列的数据指出肥胖患者心衰风险倍增，在包含了89个研究的系统综述中，在体重指数超过30的患者中心衰发生增加70%以上。

在 《柳叶刀》杂志中，Michael Weber和同事通过评价不同高血压治疗的效果来进一步探究所谓的“肥胖矛盾”现象。在ACCOMPLISH研究的亚组分析中，研究者根据体重指数将 11482名研究者进行分组，比较了双氢氯噻嗪方案和氨氯地平方案对这些患者的作用。虽然氨氯地平方案对所有体重指数组的患者都具有同样的效果，并且其对 于瘦的患者和超重患者的治疗效果要优于双氢氯噻嗪方案，但是在肥胖的患者中，这两种治疗方案具有相同的疗效。那么，该研究的结果是否意味着对肥胖的患者而 言，以利尿剂为基础的治疗方案是这类患者合理的选择？在我们得到这个结论之前，还需要考虑一些问题。

甚至在将瘦的高血压患者排除之后，氨 氯地平方案的有效性在ACCOMPLISH研究的亚组分析中仍存在显著意义。此外，对于肥胖组患者的分析指出两组的区别仅有15%，辨别权重为35%，但 点估计仍显示较双氢氯噻嗪方案而言，氨氯地平方案仍具优势(但未达到统计学显著意义)。通过BMI对患者进行分层容易得到BMI最高组的患者具有心衰的风 险。

因为利尿剂和血管紧张素转化酶抑制剂是心衰治疗的基础，而对于钙离子拮抗剂的应用则仍存在争议。双氢氯噻嗪对肥胖患者的疗效优于瘦的 患者这一事实也就不那么令人惊讶了。在HYVET研究中已经证实了利尿剂能有效预防心衰，在该研究中吲达帕胺联合培哚普利 能减少心衰发生风险至64%，是HYVET研究中发生风险降低最多的心血管事件。相似的，ALLHAT研究中证实氯噻酮对心衰的预防作用优于氨氯地平，虽 然这两种药的降压作用相似。一旦利尿剂的适应症从治疗无并发症的高血压扩展至心衰的预防，那么这类药物就优于钙通道阻滞剂。对肥胖患者而言，双氢氯噻嗪和 氨氯地平具有相似的疗效并无显著意义，因为其仅反映对于利尿剂治疗反应良好的患者心衰风险减小。

然而，心衰的风险远较肥胖为高。特别是肥 胖患者常具有代谢综合征和高尿酸血症，其罹患糖尿病的风险增高6至12倍。噻嗪类利尿剂可增加胰岛素抵抗、腹外脂肪堆积以及增加血尿酸含量。与β受体阻滞 剂以外的降压药相比，利尿剂会导致新发糖尿病增加35%，并且这种增加的风险与利尿剂使用时间相关。Elliott和Meyer报道与安慰剂组相比，利尿 剂组的新发糖尿病风险的比值比为1.34。如果使用ACE抑制剂可以在一定程度上减轻利尿剂导致的代谢异常，但是这种效应并不持续存在，因此限制了利尿剂 在肥胖患者中的长期应用。然而，如果使用噻嗪类药物进行治疗，应该选择具有可靠数据的氯噻酮或吲达帕胺。

因此，我们并不赞成Weber和 其同事的研究结论——即利尿剂方案对肥胖患者而言是合理的治疗方案。相反，我们猜测相对而言应限制thiazide在肥胖患者中的应用。如果单针对高血压 进行治疗的话，应不论患者体型如何推荐氨氯地平方案。相反，如果是以预防左室功能不全为治疗目标的话，那应不论患者体型如何推荐利尿剂方案。目前英国最新 的指南指出，除非患者存在心衰的风险，否则应将利尿剂作为高血压治疗的三线治疗方案。

doi:10.1016/S0140-6736(12)61819-4
PMC:
PMID:

Diuretic-based regimens for obese patients?

Franz H Messerli a, Sripal Bangalore b

Obesity is known to lead to hypertension and, conversely, hypertension to result in obesity; therefore, both disorders commonly coexist. However, obesity profoundly affects haemodynamic, neuroendocrine, and metabolic processes, in addition to target organ disease in hypertension. 1 Since excess adipose tissue needs a higher cardiac output to meet metabolic demands, for any level of arterial pressure, vascular resistance will be lower in an obese than in a lean patient.