刘少稳教授解读CASTLE-HTx研究：心房颤动导管消融在终末期心力衰竭患者中的应用

2023年欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）于近日在荷兰阿姆斯特丹以线上线下相结合的形式成功举办，CASTLE-HTx是会议期间公布的重要临床研究热点（HOT LINE）之一。

研究背景

心房颤动（房颤）和心力衰竭（心衰）均是影响老年人群的进展性心脏疾病，且两者之间的患病危险因素和病理生理机制有很多重叠，互为因果。房颤时由于心室率的绝对不等影响心室充盈和有效做功；另外，房颤时心房辅助泵功能的缺失和心动过速性心肌病的存在均进一步恶化心脏的泵功能。近来的研究提示房颤导管消融可以使心衰合并房颤患者获益，且随着导管消融技术的进步和术者经验的积累，房颤导管消融手术的安全性和有效性均在不断改进。但是具有心脏移植指征或已在等待心脏移植的终末期心衰患者在所有主要临床研究中均被排除在外，因此目前缺少这类心衰合并房颤患者优化管理和治疗策略的临床证据以及相关指南推荐，这也妨碍了新技术和新策略在重症心衰患者中的应用。例如CASTLE-AF、CABANA和CAMERA-MRI研究提示，房颤导管消融通过提高窦性心律的转复成功率和降低房颤负荷，可以改善心衰合并房颤患者的生活质量和预后，并提高患者的心功能水平及运动耐量，但这些研究结果是否可以拓展到终末期心衰合并房颤患者中还不清楚。

研究设计

CASTLE-HTx是一项研究者发起的单中心、开放标签、前瞻性随机对照研究，研究入选的患者是具有心脏移植指征的终末期心衰合并有症状的阵发性或持续性房颤成年患者（≥18 岁），入组前6周内完成的左心室射血分数（LVEF）≤35%，纽约心功能分级在Ⅱ级以上（NYHA class ≥II），有心脏猝死一级预防植入ICD的指征或已植入具有远程家庭监测功能的双腔ICD。CASTLE-HTx研究的主要终点是包括总死亡率、心衰恶化需要紧急心脏移植或需要紧急植入左心室辅助装置（LVAD）为心脏移植过渡的复合终点，次要终点包括总死亡率、心血管死亡率、脑血管事件、因非预期心衰加重引起的住院、ICD治疗次数（放电和ATP）、生活质量（QoL）、房颤负荷降低、以及左心室功能和运动耐量的改善等。

研究结果

CASTLE-HTx研究共入选了194例终末期心衰合并有症状的房颤患者，1∶1随机到房颤导管消融和药物治疗(心率或节律控制)，两组患者均接受了指南推荐的心衰药物治疗。入组患者的平均年龄是64岁，19%为女性，预期随访3年。但在入组患者随机完成1年后的随访过程中，CASTLE-HTx研究数据安全监测委员会注意到房颤导管消融和药物治疗两组间的有效性差异已很显著，研究被提前终止。

CASTLE-HTx研究显示，房颤导管消融组的主要复合终点 (8/97，8.2%)显著低于药物治疗组(29/97，29.9%)[HR，0.24；95%CI  0.11~0.52；P<0.001], 房颤导管消融组与药物治疗组相比的次要终点总死亡率也显著降低（HR 0.09 ；95%CI 0.01~0.70；P<0.005）。该研究还显示，房颤导管消融可以改善终末期心衰合并房颤患者的左心室射血分数（LVEF与基础状态相比增加8%），同时与消融前相比可降低50%的房颤负荷。

研究结论

CASTLE-HTx研究提示，房颤导管消融对于终末期心衰患者是安全有效的，是对CASTLE-AF研究结果的进一步拓展。研究提示房颤导管消融可以降低终末期心衰患者心脏移植等待期间的死亡率，为外科介入干预争取了更多的时间。CASTLE-HTx研究结果提示，房颤导管消融应该是这类重症心衰合并房颤患者的标准治疗方法之一。

由于心排血量低，终末期心衰患者预后差，心脏移植和左心室辅助装置是改善终末期心衰患者预后和生活质量的有效手段。但对于某一具体终末期心衰患者，病情严重程度的评估以及心脏移植和左心室辅助装置合适时机的确定均充满挑战，一些评估后被认为左心室辅助装置植入或进入心脏移植等待名单尚早的相对稳定终末期心衰患者，即使在优化药物治疗情况下其症状可能会在短时间内迅速恶化，并发展至血流动力学不稳定状态，而需要紧急植入左心室辅助装置。CASTLE-HTx研究显示，房颤导管消融可以降低终末期心衰患者具有心脏移植指征的复合终点，包括总死亡率、心衰恶化需要紧急心脏移植或紧急植入左心室辅助装置为心脏移植过渡的发生率。这一研究结果提示即使对于终末期心衰患者，房颤也是心衰恶化的一个重要危险因素，且可以通过导管消融纠正，使心衰患者病情趋于稳定。

CASTLE-HTx研究的主要完成人Christian Sohns教授认为，虽然房颤导管消融可以降低终末期心衰患者的死亡率，但由于心脏移植等待期间患者有较高的死亡率，CASTLE-HTx研究结果并不能解读为行房颤导管消融终末期心衰患者的心脏移植时机可以被延迟。对于有心脏移植指征或已在等待心脏移植的终末期心衰合并房颤患者，个体化评估和治疗具有重要临床意义，在有经验的中心房颤导管消融是非常有价值的一线治疗方法。