安徽县域医共体中心药房或成示范典型？

核心提示：安徽作为我国医改试点的先行省份，是否会被争相效仿？

近日，安徽省提出要在县域医共体内部，依托牵头医院的药房建立县域医共体中心药房。安徽作为我国医改试点的先行省份，此次提出建立县域医共体中心药房的全新模式，是否会被争相效仿？

县域医共体模式的安徽探索

深化医改以来，不少地方积极探索，因地制宜开展了医联体建设。2017年作为医联体建设重要的节点，国家决定要全面启动多种形式的医联体建设试点工作。今年初，国家卫生计生委发布的《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》中指出，要在农村开展医联体建设，成立医共体。那么在城市建立医联体试点的背景下，在农村成立医共体的意义又是什么呢？

武汉中联药业集团股份有限公司总经理谢孔标说，通过近几年借鉴欧美国家医改经验并结合我国国情对我们国家进行医疗体制改革来看，如今的医联体和医共体都是国家政策导向的结果。本报特约观察家、上海源濡企业管理咨询有限公司首席顾问袁则红认为，农村建立医共体主要的目的是让大病不出县。目前县域以下医保压力很大，一方面每年政府筹资标准连年增加，另一方面大量的出县大病医疗对县域医保形成了巨大压力。无论是跨区域医联体，还是本地医共体，都是为了解决乡镇卫生院完成首诊、县级医院完成确诊治疗的全流程运作。而只有县级医院技术能力的加强，这样才能从技术上增强基层病人的看病信心；乡镇卫生院收治病人能力的增强，才能让县医院去做该做的事情。

安徽九方制药有限公司总经理谷先锋则指出，本轮医改的最终目的是解决百姓看病贵、看病难的问题。随着近年来国家对卫生领域投入的不断加大，以乡镇和社区为代表的广大基层医疗环境大为改善，尤其是治疗场所和医疗设备等硬件设施得到质的提升。但是这些改善并没有彻底解决“看病贵、看病难”的问题，大医院依然人满为患，而很多乡镇卫生院的医疗资源却没有得到充分利用。在此大背景下，安徽推行的“医共体”制度，无疑是解决此问题的有效措施之一。

众所周知，安徽正在实行医共体，近日更是出台了《关于建立县域医共体中心药房保障药品供应的通知》（以下简称《通知》），提出要依托牵头医院的药房而建立的中心药房。针对安徽采取以县为单位建立医共体，谷先锋认为安徽采取以县为单位建立医共体，是非常符合当前安徽医改的实际需求。谢孔标表示赞同并补充道，近几年国家的很多医改试点都是在安徽开展，此次建立医共体也是安徽省积极响应国家政策的结果。

“成立医共体中心药房，也是县域医共体改革的核心。县域医疗改革的核心就是提升核心医院的技术能力；以医共体为核心参与药品采购，进一步降低药价；县域医疗改革与县域行政主官考核挂钩；县域医保真正发挥医保看门人的作用。”对于医共体中心药房的成立袁则红还认为，医共体中心药房初期可能还会存在一些权力腐败和变现的问题，但由于医共体的核心利益点就是结余自留，再加上医院院长的考核，以及县域行政主官的考核，都会导致考核体系的进一步完善。

而在谢孔标看来，成立医共体中心药房的做法还有待商榷，“目前，国家在医疗联合方面的指导意见分两个部分，一是建立制度框架；二是建立完善的医联体政策体系。现在我们基层的医疗水平还达不到要求，问题不在于药，而在医。我们要做的，是想办法让医疗资源下沉，让医生下沉，而不是想尽一切办法管理药品。”

“四个统一”是向计划经济“开倒车”？

确实，从我国目前的医疗水平来看，在一些局部地区，医疗服务甚至完全可以和最发达的国家看齐，但基层的医疗水平却很难得到提高。从医联体试点工作成果来看，效果最明显的是将药品延伸到了社区等基层医疗，而在推动医生和医疗资源下沉等方面，国家和各省市还需做大量工作。此次建立中心药房，虽然业界褒贬不一，但是从整体大方向来看还是值得肯定的。并且，为了保障中心药房的顺利进行，《通知》中还提出，中心药房应承担实现县域医共体内医疗卫生机构统一用药范围、统一网上采购、统一集中配送和统一药款支付的“四个统一”功能。

对此，谷先锋分析道：“‘四个统一’是实现县域医共体的前提，也是保证此项改革顺利实行的主要保证，内容系统全面，科学合理。不过在推行过程中的一些细节需要重视：1、目录的选择。原先520基药目录的部分品种，在2017版医保目录中，被限制在二级医院使用，到底以哪个目录为准，需要明确；2、配送如果在中心药房，必须把中心药房改造成具备医药商业功能的配送公司，这显然很难，建议配送问题还是交给专业的医药商业去做；3、此项方案没有从根本上解决提高基层医生积极性问题。先前基层医疗机构的‘干多干少一个样’、‘多一事不如少一事’的问题还是没有解决。所以能否再加一个统一，如‘统一医生挂号提成比例’，让多做事的人不吃亏，提振基层医生的工作积极性。”

对于“四个统一”，有观点认为，这次安徽建立县域医共体中心药房，并且提出“四个统一”，有“计划经济”之嫌。但也有人认为这个观点是错的。对此，谢孔标表示，政府办医是公益性医疗机构，不能用计划经济和市场经济去看待。

而在袁则红看来，将中心药房的“四个统一”看作是“计划经济”再合适不过了。“医改的核心问题就是药品是受管制商品，无法直接以大规模供应来解决问题。由此决定了医改只能通过计划框架下的市场运作来解决问题，同样，其决定原因依然来自于体系：医保的运营管理机构为人社，一个国家管理结构。所以我们不能用计划经济的头去想市场经济的脚。医药行业既想得到计划经济的头，又想得到市场经济的脚，那是不可能的。”

对于“计划经济”谷先锋有话说：“医疗领域是一个复杂的领域，因为牵涉到药，所以有较强的市场因素。同时它又关系到国计民生，关系到百姓的健康和幸福，甚至关系到脱贫问题，这时运用‘政府的手’，加强对基层医疗机构的药品管理，还是十分必要的；从另一角度考虑，农村广大群众与城市人口整体上比，文化程度低一些，对事务的辨别分析能力弱一些，这种情况下，通过专业人士把关、遴选，通过‘四统一’建立起来的中心药房药品供应保障体系，对基本群众用药保障起到积极作用，这种‘计划经济’，值！”

中心药房的建立确实在业内引起不小的讨论。不管是否有“计划经济”之嫌，县域医共体中心药房的建立都有借鉴意义。另外，还值得注意的一点是，在目前北京、广东等地方开始取消基药限制的情况下，《通知》规定应全面配备、优先使用国家基药，并按规定比例采购使用。这是否与取消基药的大趋势背道而驰？

对此，谢孔标表示，自己一直主张使用基药，特别是基层公立医院更要用基药。我们现在的基本医疗保险是解决看病难看病贵的问题。在北京、广东等发达地区可以逐步取消基药限制，但是在欠发达地区还是要保障基药的使用。

谷先锋进一步补充道，“在基层保障基本治疗需求的前提下，‘全面配备、有限使用’基药，相对于发达的广东和吃‘皇粮’的北京，安徽作为经济发展水平中等的中部省份，坚持优先使用基药不仅是可行的，而且是非常必要的，因为医保兜得住底，比扩大用药目录更重要。”同时他表示，安徽医共体明确规定“不再限定中标药品的最低价品种”是一种进步，能修正之前“唯低价”选择药品的标准，虽然迟了点，但是还是必要的。

县域市场或迎颠覆式变革

近年来，国家出台了一系列政策加大对县级医院扶持。在此影响下，县级医院市场也受到了业界的关注。有观点指出，在安徽县域医共体模式的影响下，会加大各企业对县级医院市场的关注。

对此，谢孔标认为，“我们国内的企业一直以来都很关注县级和县级以下医院的市场。因为我们80%的人员都在县级以下，所以县级医院市场的潜力很大，无论有没有医联体都很受关注。”

他还表示，对于企业来说，安徽实行中心药房之后，最关键的在于中心药房的内部运作机制是否井然有序，信息传达是否通畅。信息不畅，不仅会给企业增加额外的工作，还会使秩序凌乱让企业无法应对。

而谷先锋对此则持乐观态度，他认为，安徽的县域医共体模式，对于大多数企业来说，都是一次市场机遇：1、这种制度将会对非基药医保目录品种带来市场机遇；2、在分级诊疗大背景下，基层医疗市场承担的责任将不断加大，特别对治疗常见病、慢病药物的市场企业，市场前景更广；3、相对于以前分散式、碎片化基层市场，很多制药企业都考虑到“山高路远”，投入产出比，而无所适从。在县域医共体建立后，“四统一”的配送模式对制药企业服务于基层市场提供了更便捷的条件；4、安徽作为走在医改前沿的省份，一旦其他省份学习、推广，那么安徽的县域医共体模式将会对很多医药企业的县域市场推广带来颠覆式影响。

“医共体的运作相比较以前的三终端分散化，还是有其好的一面的。现今药企只需要紧抓住医共体牵头医院，做好药品推广、学术推广等工作，其销售业绩可以更好。这就是对药企最大的好处。”袁则红说道。