肾移植术后淋巴囊肿

【病例资料】

男，59岁，因移植肾区肿大、发胀不适5年，加重3个月于2009年7月7日入院。

病史：11年前因慢性肾小球肾炎致慢性肾功能不全行尸体肾移植。术后免疫方案为环孢素+硫唑嘌呤+泼尼松，肾功能正常。5年前感移植肾区肿胀，肾功能正常。入院前3个月移植肾区较对侧明显隆起，约两个拳头大小，伴双下肢肿胀。Scr150-170μmol/L。无发烧、恶心、呕吐、腹痛等不适，大小便无异常。　

入院查体：T36.5℃，P80次/min，R17次/min，BP130/80mmHg，右下腹可及约20cmx10cm包块，无压痛，质韧，表面光滑、边界清，活动度差。血常规正常。　　

实验室检查：尿常规：尿蛋白3+，RBC156/μl。肾功能：BUN9.35mmol/L，Scr151.7μmol/L。　　

彩超：移植肾上半部包膜外见两个无回声区，分别9.7cmx8.7cmx9.1cm、8.3cmx5.8cmx7.7cm，中间见分隔。　　

CT：移植肾周囊肿11.7cmx7.9cmx19cm（图A）。

图A：术前CT示囊肿位于移植肾中上部的外后侧，移植肾皮质受压变薄　　

诊治经过：超声引导下置入F6肾盂造瘘管，流出淡黄色液体约540ml，引流液肌酐149μmol/L。术后3d引流量约250ml/d，第4天导管阻塞并拔除，随后手术治疗。经原移植切口探查，囊肿位于腹壁和移植肾之间，囊壁约6mm，切开后抽出淡黄色液体200ml。可见囊内多发间隔，上面有另一囊腔被间隔分开，间隔直径约12cm。间隔内抽出淡黄色液体450ml。切除两囊肿间间隔，囊腔内探查见上囊肿顶部与腹腔相邻。将上囊肿最凸向腹腔的较薄囊壁向下牵向囊内并直视下切开约14cm并切除部分囊壁送病理，使囊腔与腹腔贯通。术后右下腹包块和胀感消失。上下两囊内液体肌酐值分别为146.1μmol/L和146.3μmol/L。病理示为淋巴囊肿（图C）。术后2周复查腹部CT示原囊肿消失，原囊腔内有肠管进入，内未见积液（图B）。随访3年，无腹部疼痛、便秘等不适，尿蛋白2+，BUN6.35mmol/L，Scr121.7μmol/L。

图B：术后2周CT示原囊腔内有肠管进入（箭头），原囊腔内积液消失，肾实质压迫减轻，形态基本复原

图C：囊壁病理(HEx100)，囊壁由结缔组织构成，未见内衬上皮，壁内淋巴细胞浸润

【讨论】

淋巴囊肿(lymphocyst)又称囊性淋巴管瘤(lymphocele)，囊肿压迫移植肾及周围结构引起临床症状时，需明确治疗。

约20%的淋巴囊肿有临床症状，症状常出现在移植后18—180d，但本例术后6年出现临床症状。症状有移植肾功能下降、腹部包块、腹部不适等。囊肿压迫肾脏、膀胱、输尿管及周围血管等导致肾功能恶化、尿频、尿路梗阻、下肢肿胀和髂血管血栓等。

诊断常需借助影像学和囊内液体检验。超声表现为移植肾周围边界清楚的无回声囊性结构，可见薄的分隔和碎片。CT图像为边界清晰的囊性薄壁低密度灶，感染或复杂的囊肿会表现为厚而不规则增强的囊壁。MRI检查表现为T2相囊壁不容易分辨的高密度结构，增强后T1相囊壁无明显增强。膀胱造影有时利于区分大的囊肿和膀胱。囊肿壁为厚的纤维结构，壁内无上皮细胞覆盖。囊液为血浆的超滤液，肌酐和钾离子不高于血清，色黄清亮，若有感染囊液会变浑浊。囊液中淋巴细胞为主，并有脂肪球。囊内液体物理性状和化验可明确诊断并可鉴别尿性囊肿、血肿、血清肿和尿瘘。微生物学检查（革兰染色和细菌培养）可证实囊液感染。　　

腹腔镜开窗术被认为是最有效和安全的方法。　　

本例囊肿为两腔，下部囊肿位于后外侧并与腹腔没有共同壁，腹腔镜寻找下部囊肿困难。经移植切口行囊肿腹腔开窗，有效避免了腹腔脏器和移植肾结构损伤。此方法尚未见报道。