甲状腺癌的放射治疗

1、高分化的PTC和FTC    

目前推荐的外放射治疗的指征见图1。

图1 DTC的放疗指征

外放射的指征包括：

（1）肿瘤肉眼残存明显、而且不能手术切除，单纯依靠放射性核素治疗不能控制者。

（2）术后残存或复发病灶不吸碘者。

2、MTC    

对于手术不能全切除或者复发的病人，可考虑外放射治疗。通常认为外放疗有助于这些病人的局部控制，见图2。

3、ATC    

综合治疗是主要的治疗方式，而且要根据病人的具体情况，进行个体化的治疗。放疗可作为术前、术后综合治疗的一部分发挥作用。也可以采用单纯放疗，可行高剂量放疗（推荐剂量60 Gy）。

4、甲状腺癌远处转移病灶姑息放疗    

甲状腺癌出现远处转移病灶如肺、肝、骨、脑且伴有临床症状，可以考虑手术或131 I治疗联合EBRT或立体定向体部放射治疗，以减轻症状，减缓肿瘤进展。

EBRT技术

1、放疗前评估    

放疗前应详细检查以明确肿瘤的具体清况，为靶区的制定作准备：对出现声嘶、吞咽困难、喘鸣者表明肿瘤已侵出甲状腺体范围而达喉返神经、食管、气管等。颈部详细检查有无肿大淋巴结以确定有无区域性淋巴结转移。喉镜检查以明确有无声带麻痹、是否有喉返神经受侵。颈部超声、CT可用于明确肿瘤具体侵犯范围及颈部淋巴结肿大情况；肺部CT、腹部超声、骨扫描应常规检查以除外远处转移的可能。术后放疗前应详细了解手术情况、术后有无残留及术后病理学检查结果。

2、放疗技术    

可选用适形放疗或常规放疗。

（1）调强适形放射治疗（intensity- modulated radiation therapy，IMRT）和三维适形放射治疗。

①模拟CT定位。

体位的选择：最佳体位为仰卧位，头垫合适角度的头架（保证头尽量仰伸）和头枕，并采用头颈肩热塑膜固定。中国医学科学院肿瘤医院放疗科一般采用C枕，可以使颈部保持过伸位。

模拟CT扫描：采用螺旋CT进行扫描，所有病人均应使用碘对比剂进行增强扫描，层厚3 mm，上界应包括颅顶，下界应包括所有肺组织；上传至计划系统。

②靶区的制定（图3）。

对于靶区确定，有较大的争议。部分研究认为可以采用小野治疗，充分关注外科医师对术后高发区域，以及手术不易切除的区域进行外放射。部分研究者认为应予以大野放疗，选择治疗颈部淋巴结引流区。

靶区的设计应根据病理类型、病变范围、淋巴结有无受侵等具体情况而定。一般而言，对高分化癌用小野，低分化或未分化癌用大野。甲状腺癌照射野在包括全部甲状腺体及区域淋巴引流的原则上，具体应该根据肿瘤侵犯范围，以及淋巴结转移的范围决定上界下界。对未分化癌而言，上界应包括上颈部淋巴结，下界应至气管分叉水平以包括上纵隔淋巴结。

目前的治疗射野多采用大野治疗，需要包括颈部和上纵隔的淋巴结引流区。

瘤床（GTVtb）：包括术前肿瘤侵犯的区域，以及转移淋巴结累及的范围，对于手术不规范者，应考虑将术床作为GTVtb进行勾画。

高危区（CTV1）：包括甲状腺区域、周围的淋巴结引流区以及所有的有病理证实的淋巴结阳性区域。

选择治疗区（CTV2）：包括无病理学检查证实但可能出现转移的Ⅱ～Ⅵ区淋巴结引流区和上纵隔淋巴结，咽后淋巴结和Ⅰ区淋巴结转移发生率较低，但如果Ⅱ区有淋巴结转移时，咽后淋巴结转移发生率显著增加，Ⅱa区有较大淋巴结转移时，Ⅰb区淋巴结转移发生率也有所上升，也应包括在治疗范围内。CTV2的上界一般为乳突尖水平，下界为主动脉弓水平（如果上纵隔有病理证实的淋巴结转移时，下界应适当向下移）。

图3 甲状腺癌的靶区勾画典型层面

③处方剂量（图4）。

选择性治疗区（或低危区）：一般的给予50~54 Gy。

高度可疑受累区：59.4～63.0 Gy。

切缘病理阳性区：63～66 Gy。

肉眼残存区域：66～70 Gy。

正常组织限量：脊髓最高剂量≤4000 cGy，腮腺平均剂量≤2600 cGy，喉的最高剂量≤7000 cGy（在喉的区域不应有热点出现）。

图4 甲状腺癌IMRT剂量分布的典型层面

（2）常规放疗技术

①定位：体位同IMRT的体位，推荐使用模拟CT进行定位，并在计划系统上勾画射野。没有模拟CT设备，也可以使用X线正交图像进行射野的勾画。

②放射野设计：

a.两前斜野交角楔形照射技术（图5）

图5 两前斜野交角楔形照射技术

b.电子线单前野照射（图6、7）：根据TPS颈前选用合适厚度的蜡块、油纱等充填物可保证甲状腺及颈淋巴结得到满意的剂量分布，而脊髓则处于低剂量区，但应注意该方法的皮肤反应较大，所以一般不能单独给至根治剂量，可与高能X线配合使用以达到根治剂量。

图6 甲状腺癌常规照射的标准照射野

图7 20MeV电子线单前野照射的剂量分布

c.X线与电子线的混合照射技术（图8）：先高能X线前后大野对穿照射或单前野X线照射，DT 36～40 Gy时颈前中央挡铅3 cm继续X线照射，而挡铅部分用合适能量的电子线照射，即保证了靶区足够的剂量，又使脊髓的受量处于安全剂量范围内。

图8 高能X线与电子线混合照射技术

d.小斗蓬野照射技术（图9）：一种前后野对穿技术，均用高能X线，前野颈髓不挡铅而后野颈髓挡铅，两野每日均照，前后野的剂量比例为4∶1。

剂量参考点选在颈椎椎体前缘左右。DT 40 Gy 时，脊髓受量仍在耐受剂量范围内，且甲状腺、颈部及上纵隔均可得到满意的剂量分布。最后加量时将下界上移至胸切迹水平，改为双侧水平野对穿或两前斜野楔形照射，使总量达到根治剂量。

图9 小斗蓬野照射技术的剂量分布（10MV X射线）

③放射源：钴-60或4～6 MV高能X线，8～15 MeV电子线。

④照射剂量：根据放疗方案（大分割方案和常规分割放疗方案）略有不同。按常规剂量分割方式：分次剂量200 cGy，每日1次，每周5次，大野照射5000 cGy，然后缩野针对残留区加量至6000～7000 cGy，注意脊髓量勿超过耐受量。

国外诊疗指南推荐：对于有肉眼残留的病灶通常给予70 Gy，对于镜下残留或者肿瘤经手术剔除的区域66 Gy，高危微小病灶残留区域（包括甲状腺床、气管食管沟、Ⅵ区淋巴结引流区）60 Gy，低危微小病灶区域（包括未受侵的Ⅲ～Ⅴ区、上纵隔淋巴结）54～56 Gy。

1、急性并发症

1～2度反应较常见，约80%以上，包括咽炎、黏膜炎、口干、味觉改变、吞咽困难、吞咽疼痛、放射性皮炎等。3度以上反应少见，咽炎的发生率最高（＜10%），其余的反应＜5%。

2、远期并发症

包括皮肤肌肉纤维化、食管气管狭窄、咽部狭窄导致吞咽困难、颈内动脉硬化、第二原发癌等。