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阴式全宫切除术

2016-3-6 作者:MedSci   来源:MedSci原创 我要评论0

阴式全宫切除术

  阴式全宫切除术(vaginal hysterectomy)

  [适应证]

  以下情况无盆腔粘连者:

  1.子宫脱垂者。

  2.功能性子宫出血。

  3.子宫良性肿瘤。

  4.子宫内膜增殖症。

  [麻醉方法]

  1.持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。

  2.气管内插管全身麻醉。

  [术前准备]

  与阴道前、后壁修复术同。

  [手术步骤]

  1.位体与消毒 截石位。常规消毒外阴、阴道、下腹下部和大腿的上1/3。

图1 固定小阴唇皮肤 图2 钳持宫颈

  2.暴露术野 缝线固定小阴唇于外阴皮肤上(图1)。用宫颈钳钳夹子宫颈作牵拉用(图2)。

图3 切开宫颈前壁粘膜 图4 切口示意图

  3.宫颈前唇粘膜切口 将金属导尿管插入膀胱内,辨认膀胱后壁在子宫颈前唇的附着点,在此附着点下0.5cm横弧青工切开宫颈粘膜(图3)。切口位置可影响以后手术的进行。如切口太靠近宫颈,则难以找到阴道间隙。如切口过高,容易伤到膀胱底部(图4)。

图5 剪开膀胱宫颈结蒂组织 图6 分离膀胱宫颈间隙

  4.分离膀胱 提起阴道切口缘,用金属导尿管将膀胱壁挑起,看清膀胱下界,剪开膀胱后壁附着于宫颈前壁的疏松组织(图5)。找到膀胱与宫颈的间隙,自宫颈中线分离膀胱宫颈间隙(图6)。用阴道拉钩向上拉开膀胱,可见两侧膀胱宫颈韧带,贴近宫颈将其剪断分离(图7)。继续向上游离达膀胱反折腹膜。分离到腹膜时可感到组织疏松,手指触摸有薄膜滑动感。

图7 剪断膀胱宫颈韧带 图8 剪开膀胱子宫反折腹膜

  5.剪开膀胱子宫反折腹膜 将膀胱向上方拉开,暴露反折腹膜皱襞,将其剪开并向两侧延长(图8)。在腹膜切缘中点缝一针丝线作牵拉标记(图9)。

图9 缝线作标记 图10 切开宫颈后壁粘膜

  6.宫颈后唇粘膜切口 沿宫颈前唇切口两侧向后延长宫颈粘膜切口,环行切开整个宫颈粘膜(图10)。紧贴宫颈后壁向上分离宫颈、阴道粘膜,直至子宫直肠反折腹膜(图11、图12)。

图11 分离宫颈、阴道后壁粘膜 图12 钝性分离阴道后壁

  7.切开子宫直肠窝腹膜 剪开子宫直肠窝反折腹膜,并向两侧延伸(图13)。于腹膜切除中点处缝线一针,作牵拉标志(图14)。

图13 剪开子宫直肠窝反折腹膜 图14 缝线作牵拉标志

  8.暴露子宫主韧带和子宫骶韧带 于宫颈旁两侧和后方暴露主韧带和宫骶韧带(图15)。

图15 暴露子宫主韧带和骶韧带 图16 处理骶韧带

  9.处理子宫骶韧带 将宫颈向一侧上方牵拉,暴露对侧宫骶韧带,靠近宫颈钳夹、切断、缝扎,保留缝线备用(图16)。

图17 处理主韧带 图18 处理宫旁

  10.处理子宫主韧带和子宫血管 将宫颈向对侧下方牵拉暴露一侧宫颈主韧带。紧贴宫颈自下而上,分次钳夹、切断、缝扎主韧带(图17)和子宫血管,并保留缝线。深达子宫峡部水平(图18)。

图19 处理子宫圆韧带 图20 处理附件

  11.处理圆韧带 将子宫向下牵拉,暴露圆韧带。距子宫1~2cm钳夹、切断圆韧带,缝扎后保留缝线(图19)。

  12.处理子宫附件 将子宫体向下牵拉,暴露一侧阔韧带、输卵管和卵巢固有韧带。分次钳夹、切断、缝扎(图20)。同法处理另侧后可取出子宫。

图21 检查卵巢 图22 包埋缝合两侧各残端组织

  13.检查卵巢 摘除子宫后,检查各结扎残端及双侧卵巢大小、质地(图21)。

  14.包埋缝合两侧残端组织 将两侧的阴道粘膜与同侧盆腔腹膜缘缝合,使各残端包埋在内(图22、图23)。

图23 一侧残端组织已包埋缝合

  15.缝合盆腹膜及阴道粘膜 从一侧开始穿过阴道前壁粘膜、盆腹膜前后缘及阴道后壁作连续或间断缝合,关闭盆腔及阴道(图24A、B)。阴道内置消毒纱条。

图24 缝合前后盆腹膜和阴道粘膜

  [术后处理]

  1.停留尿管72小时。

  2.注意保持软便。

  [常见手术并发症的预防和处理]

  1.出血 术中出血多因钳夹或结扎线滑脱所致。遇此情况时,应直视下找出出血血管将其结扎,不要盲目钳夹,以免伤及深层组织中的输尿管、尿道及膀胱。残留附件血管的出血,止血极为困难,应充分暴露术野找到出血血管结扎之。如无法止血则需行剖腹止血。术后出血有腹膜内或腹膜后的出血,应行阴道检查及时处理。

  2.感染 此类手术为相对无菌手术,术野残端和泌尿道感染较为常见,感染者常伴有尿潴留。也有个别发生严重的输卵管、卵巢脓肿。术后应常规应用抗生素。

  3.损伤 损伤多为解剖层次不清所致,常见伤及膀胱、直肠,少有伤及输尿管、尿道及小肠等。一旦发生器官损伤,应及时进行修补。          



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