年富力强为何全身乏力 体力不支？
2017-12-08 王绵 张力辉 内分泌系统疾病
38岁男性，血尿酸升高3年，发热、全身关节痛、咳嗽、咳痰5天住院。医生结合病史以及查体等综合分析后，诊断为无症状性高尿酸血症。那么血尿酸增高的常见病因和发病机制怎样？无症状性高尿酸血症的诊断标准又如何？通过这一病例或许我们会对此有所了解。
38岁男性，血尿酸升高3年，发热、全身关节痛、咳嗽、咳痰5天住院。医生结合病史以及查体等综合分析后，诊断为无症状性高尿酸血症。那么血尿酸增高的常见病因和发病机制怎样？无症状性高尿酸血症的诊断标准又如何？通过这一病例或许我们会对此有所了解。
病例介绍
主诉 查体发现血尿酸升高3年，发热、全身关节痛、咳嗽、咳痰5天住院。
现病史 患者3年前健康查体时发现血尿酸升高，当时血尿酸502μmol／L，24小时尿尿酸排出正常，肾功能正常，患者无关节肿胀、疼痛等任何不适。建议患者低嘌呤饮食，大量饮水，同时口服碳酸氢钠1次1g，1日3次，苯溴马隆1次50mg，1日1次。10天后血尿酸降至400μmol／L，停用药物治疗，单纯饮食控制，以后间断应用苯溴马隆。5天前因受凉后出现发热，体温高达39℃，伴全身关节酸痛、乏力，咳嗽、咳痰，按上呼吸道感染治疗，口服双黄连口服液、止咳化痰及退热治疗，症状无好转，查血常规WBC 12 ×109／L，中性粒细胞80%，胸片提示右下肺炎症，收住院治疗。
患者自发病以来，精神差、进食少、睡眠尚可，无胸痛、夜间盗汗，无心前区不适，无头晕、头痛，无腰痛、尿频、尿急、尿痛和血尿，无夜尿增多。
既往史 5年前发现血脂增高，间断服用阿托伐他汀治疗。无肝炎、结核等传染病史，无手术外伤史。预防接种史不详。
个人史 生于原籍，久居当地。饮酒史20年，近3年少量饮酒。吸烟18年，每日10支。24岁结婚，爱人及子女体健。
既往用药史 见现病史。
过敏史 无过敏史。
【体格检查】
一般状况 男性，38岁，身高170c m，体重82kg，BMI 28﹒3kg／m2，发育正常，体型偏胖。神清语利，查体合作。
生命体征 T 38﹒6℃，P 92次／分，R 22次／分，BP 130／80mmHg。
皮肤 全身皮肤黏膜无黄染，无皮下出血、皮疹，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。
五官 头颅无畸形，眼睑无水肿，球结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，直径约3c m，对光反射存在，两耳廓外缘未见痛风石，鼻腔、鼻窦检查无异常。口唇无发绀，咽部充血，扁桃体无肿大。
颈部 颈软，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不大，未触及肿大淋巴结。
胸部 胸廓对称，无畸形，无皮下气肿，胸骨无压痛，双侧呼吸动度对称，触觉语颤正常，叩诊清音，两上肺呼吸音粗，偶可闻及干鸣音，右肺底可闻及湿啰音。
心脏 心前区无隆起，心界不大，心率92次／分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。
腹部 腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹无压痛、反跳痛，肝脾未触及，墨菲氏征阴性。叩诊鼓音，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。
四肢 脊柱、四肢无畸形，四肢关节无红肿热痛，活动自如，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。
神经系统 生理反射存在，双巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。
辅助检查
1﹒血常规 WBC 12 ×109／L，NE%80%。
2﹒肾功能 血尿酸518μmol／L ↑，BUN 6﹒5mmol／L，Crea 102μmol／L。
3﹒肝功能ALT 58U／L ↑，AST 41U／L，TBIL 20﹒6μmol／L ↑，DBIL 7﹒9μmol／L ↑，IBIL 12﹒7μmol／L ↑。
4﹒肝炎筛查HBsAg阴性，HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBc Ab均阴性。
5﹒血脂TG 4﹒12mmol／L ↑，CHOL 8﹒2mmol／L ↑，HDL 1﹒1mmol／L，LDL 5﹒5mmol／L ↑。
6﹒血糖 空腹血糖5.4mmol／L，餐后血糖7.5mmol／L，HbA1c 5﹒6%。
7﹒胸片 右肺底片状高密度影，考虑炎症。
8﹒腹部超声 中度脂肪肝，双肾、膀胱、输尿管未见异常。
9﹒心电图 窦性心律，正常心电图。
入院诊断
1﹒高尿酸血症。
2﹒右下肺炎。
3﹒脂肪性肝炎。
4﹒高脂血症。
诊疗经过
患者诊断明确，入院后给予内科Ⅱ级护理，初始医嘱如下：
低脂、低嘌呤饮食
苯溴马隆片50mg qd po
碳酸氢钠片1.0g qd po
阿托伐他汀钙片10mg qn po
注射用阿洛西林钠5.0g ＋0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt bid
盐酸左氧氟沙星注射液0.5g ＋0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt qd
注射液还原型谷胱甘肽1.2g ＋0.9%氯化钠注射液250ml ivgtt qd
多烯磷脂酰胆碱注射液10ml ＋0.9%氯化钠注射液250 ml ivgtt qd
注射用盐酸氨溴索30mg ＋0.9%氯化钠注射液100 ml ivgtt q8h
患者入院后根据有高尿酸血症史3年，间断应用苯溴马隆降尿酸治疗，本次住院时查血尿酸明显升高，3年间患者无反复发作性双足拇指跖趾关节疼痛，住院查体耳廓外缘未发现痛风石形成，全身各关节无红肿热痛，泌尿系超声无肾结石，故此诊断为无症状性高尿酸血症。虽然患者无症状，但血尿酸明显高于正常，所以给予低嘌呤饮食，每日饮水2 000ml以上，同时口服碳酸氢钠碱化尿液促进尿酸排出。另外，患者肾功能正常，无尿路结石，没有应用苯溴马隆的禁忌证，而且考虑到多数高尿酸血症的发生与尿酸排出少有关，所以同时加用了促进尿酸排出的药物苯溴马隆，后来的尿尿酸水平也提示尿尿酸水平不高。患者关节疼痛，但查体未见关节红肿热痛及关节畸形，自身抗体系列均阴性，类风湿因子阴性，所以，关节疼痛并非痛风性关节炎和风湿性疾病所致，考虑为感染发热的全身反应。
关于患者的右下肺炎，在积极止咳、化痰的同时，送检痰培养。因患者感染中毒症状明显，因此同时应用了对症降温退热治疗。抗感染治疗选择了半合成青霉素类和喹诺酮类联合治疗，兼顾球菌和杆菌。痰培养结果回报：肺炎克雷伯杆菌，根据药敏选择了头孢哌酮舒巴坦钠。患者痰液较多，黏稠不易咳出，加大了氨溴索的剂量。
患者腹型肥胖，多年高脂血症史，本次住院B超诊断脂肪肝，肝功能有轻度异常，考虑肝功能异常不能排除发热的原因，亦不能排除脂肪肝性肝炎所致。患者目前感染需要应用抗菌药，而抗菌药会对肝功能有一定影响，所以虽然患者肝功能轻度异常，但还是应用了保肝药物。也正因为肝损伤不重，患者的高脂血症给予了他汀类药物降脂治疗，但在整个治疗过程中应严密监测肝功能变化（每周监测1次肝功能）。治疗2周时患者感染控制，肝功能完全恢复正常。入院时曾查肌酶升高，但肌钙蛋白不高，心电图亦完全没有动态改变，当时还未应用他汀类降脂药，所以肌酶的升高既不考虑心脏病变引起，也不考虑降脂药物所致，而考虑发热引起，1周后复查肌酶完全恢复正常，支持以上分析。
出院诊断
1﹒高尿酸血症。
2﹒右下肺炎。
3﹒脂肪性肝炎。
4﹒高脂血症。
病例特点与诊断要点
1﹒病史3年的高尿酸血症史，未发生过足趾关节发作性疼痛，3年间血尿酸水平波动性升高，间断应用促进尿酸排出的药物苯溴马隆口服。
2﹒既往有高脂血症史，有高血压、冠心病家族史。
3﹒本次患者出现发热，伴有全身关节疼痛、咳嗽咳痰，查体右肺底有湿啰音，全身关节无红肿热痛，也未发现痛风石。随着体温下降，关节疼痛消失。
4﹒血尿酸水平升高518μmol／L（＞420μmol／L），肾功能正常，肝功能轻度受损，乙肝五项均阴性。
5﹒血常规 白细胞总数和中性粒细胞升高。
6﹒空腹和餐后血糖以及HbA1c均在正常范围；血脂升高，为混合性高脂血症。
7﹒超声示脂肪肝，泌尿系统未见结石。
8﹒胸片 右肺底片状高密度影。
用药分析与药学监护
1﹒一般治疗
患者有高脂血症和高尿酸血症，所以首先调整患者的饮食，建议低脂、低嘌呤饮食，戒烟限酒，每日饮水量2 000ml以上，口服碳酸氢钠碱化尿液促进尿酸排出。另外患者肥胖（BMI 28﹒3kg／m2），建议患者感染性疾病控制后要限制每日热量摄入，增加运动，降低体重。
2﹒促进肾脏排出尿酸
如果长时间存在高尿酸血症，可以使尿酸沉积在关节，造成痛风性关节炎，痛风石形成，甚至尿酸沉积在肾间质，影响肾脏功能，或造成肾结石，引起尿路梗阻，导致急性肾衰竭，所以，即使该患者为无症状性高尿酸血症，也应该降低血尿酸水平，以免造成组织器官的损伤。降低尿酸的药物分为两类，一类为增加尿酸排出的药物如苯溴马隆和丙磺舒，另一类为抑制尿酸生成的药物如别嘌醇，均可用于无症状性高尿酸血症和痛风性关节炎间歇期的治疗。苯溴马隆通过抑制肾小管细胞顶侧刷状缘的尿酸转运蛋白，抑制肾小管对尿酸的重吸收，从而促进尿酸排出来降低血尿酸水平。起始剂量1次50mg，1日1次，然后根据患者的血尿酸水平逐渐调整剂量，最大日剂量100mg。用药期间应注意监测血尿酸水平，根据血尿酸水平调整给药剂量。苯溴马隆可能引起胃肠道反应，如腹胀、腹泻、恶心等，应注意观察。
痛风可以引起痛风性肾病和尿酸性肾结石，继而影响肾功能，出现肾衰竭。治疗期间应注意监测肾功能变化，对已经出现肾结石和中重度肾功能损伤（肾小球滤过率低于20ml／min）的患者，不能再应用促进尿酸排出的药物。该患者尿尿酸排出仍在正常范围，并没有超过3.57 mmol／L（600mg），而且肾功能正常，无尿路结石，所以可以应用苯溴马隆治疗。因此采用了苯溴马隆口服，1次50 mg，1日1次，以促进尿酸排出，降低血尿酸水平。
3﹒降脂治疗
该患者总胆固醇和三酰甘油均高，属于混合性高脂血症，在低脂饮食、减低体重的同时，应用了他汀类药物。他汀类（statins）也称3‐羟基‐3‐甲基‐戊二酰辅酶A（3‐hydroxy‐3‐methylglutaryl‐coenzy me A，H MG‐CoA）还原酶抑制剂，具有竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性，继而上调细胞表面LDL受体，加速血浆LDL的分解代谢的作用。此外，还可抑制VLDL的合成。因此他汀类药物能显著降低TC、LDL‐C和Apo B，也降低TG水平和轻度升高HDL‐C。此外，他汀类还可能具有抗感染、保护血管内皮功能等作用，可降低高危患者的主要冠状动脉事件、冠状动脉手术和卒中的发生率。
他汀类药物主要不良反应为肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶（CK）升高。肌炎有肌肉症状，并伴CK升高。横纹肌溶解是指有肌肉症状，伴CK显著升高超过正常上限的10倍和肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿，这是他汀类药物最危险的不良反应，严重者可以引起死亡。
单用标准剂量的他汀类药物治疗很少发生肌炎，但当大剂量使用或与其他药物合用时，如与环孢素、贝特类降脂药、大环内酯类抗菌药、某些抗真菌药和烟酸类降脂药合用时，肌炎的发生率增加。多数他汀类药物由肝脏CYP450进行代谢，因此，同其他与CYP药物代谢系统有关的药物同用时会发生不利的药物相互作用。临床治疗时应予注意。
应用他汀类药物还可能引起肝脏转氨酶如丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高，且呈剂量依赖性。在启用他汀类药物时，要检测肝转氨酶（ALT、AST）和CK，治疗期间定期监测复查。在服用他汀类药物期间出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时应及时报告，并进一步检测CK。如果发生或高度怀疑肌炎，应立即停止他汀类药物治疗。如果患者有肌肉不适和（或）无力，且连续检测CK有进行性升高，应慎重考虑减少他汀类药物剂量或暂时停药。然后决定是否或何时再开始他汀类药物治疗。此外，高脂血症患者治疗期间应定期检测血脂，调整药物治疗的剂量和药物种类。
4﹒保护肝功能
多烯磷脂酰胆碱通过直接影响膜结构使受损的肝功能和酶活力恢复正常，调节肝脏的能量平衡，促进肝组织再生，将中性脂肪和胆固醇转化成容易代谢的形式，稳定胆汁等作用起到保护肝脏、治疗肝功能异常的目的，对脂肪肝造成的肝损伤有一定的效果。该患者脂肪肝诊断明确，同时肝功能异常，选用了多烯磷脂酰胆碱和还原型谷胱甘肽静脉滴注保肝治疗。
5﹒抗感染治疗
根据患者的症状、体征和胸片结果诊断右下肺炎明确。患者感染中毒症状重，由于开始时不能确定病原菌，所以采用了针对杆菌和球菌的联合治疗，后又根据病原学检查和药敏试验选择了针对病原菌的抗菌药头孢哌酮舒巴坦钠治疗。
头孢哌酮舒巴坦钠为第三代头孢菌素／酶抑制剂，第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，头孢哌酮除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌亦具高度抗菌活性。但长期使用第三代头孢菌素可导致二重感染及低凝血酶原血症或出血。用药期间应进行出血时间、凝血酶原时间监测。同时应用维生素K1可防止出血现象的发生。头孢哌酮化学结构中含有甲硫四氮唑侧链，可抑制乙醛去氢酶的活性，使血中乙醛积聚，出现嗜睡、幻觉等戒酒硫样反应。因此在用药期间和停药后5天内，患者不能饮酒、口服或静脉输入含乙醇的药物。
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