肺部感染背后的源头：病例分享
2018-12-30 大白猫的小白鼠 Susie Wang 华山感染
这是一个发生在美国宾夕法尼亚州的病例。患者男性，25岁，因“发热、寒战伴咳痰、劳力后气短3周”入院。
病史介绍
这是一个发生在美国宾夕法尼亚州的病例。患者男性，25岁，因“发热、寒战伴咳痰、劳力后气短3周”入院。
2周前患者无明显诱因下出现发热、寒战，伴咳嗽、咳痰、劳力后气短。5天前至社区医院就诊，予阿奇霉素治疗5天后，患者症状加重，遂来就诊。
入院后系统回顾无特殊发现。追问病史，发现患者既往有静脉药瘾史，但是已戒毒至少3月。2月前患者开始从事安装电视和路由器的工作，因工作需要长时间处于潮湿发霉的地下室。患者否认近期外出旅游史。
入院时体格检查：T：38.3℃，P：124bpm，R：18次/分 BP：108/58 mmHg。吸入空气时，经皮氧饱和度84%。肺部听诊可闻及双下肺湿罗音，心脏听诊及其它体格检查均无殊。
实验室检查：WBC：17.1*10^9/L，中性粒细胞比例：91.1%。胸片见双下肺浸润影，CT见双肺内多发空腔和空腔前期病变，直径1-3cm（下图）。
患者的诊断思路？
患者以发热、咳嗽、咳痰等症状起病，此前无医疗机构接触史，临床特点似乎符合社区获得性肺炎（CAP）。在美国，包括肺炎链球菌在内的常见CAP病原体对于大环内脂类药物仍较为敏感，然而患者对于阿奇霉素治疗反应欠佳，似乎并不支持这一诊断。接下来应该考虑哪些诊断呢？
1.感染性心内膜炎：患者有劳力后气短，听诊可闻及双下肺湿罗音，这两者均指向心功能不全。患者有静脉药瘾史，这正是右心感染性心内膜炎的高危因素之一。右心感染性心内膜炎可导致脓毒性肺梗死，出现继发性的双侧肺内感染病灶乃至肺脓肿，符合患者目前的临床表现。此外，有静脉药瘾史患者的感染性心内膜炎最常见的病原体为金黄色葡萄球菌，而阿奇霉素并不能覆盖葡萄球菌，这一特点可解释患者对阿奇霉素治疗反应欠佳。
2.真菌感染：患者近2月内长时间在潮湿发霉的地下室工作，很有可能通过吸入霉菌引起感染。且患者有静脉药瘾史，不能除外HIV感染。若患者确有免疫缺陷依据，则真菌感染的可能性更大。
3.肺结核：患者肺部病灶的形态让人不得不考虑肺结核的可能。虽然美国并非结核病高发地区，患者亦缺乏午后低热、盗汗等典型结核病症状，但是进一步完善痰抗酸染色涂片及培养等检查是必要的。
4.非感染性疾病：除了感染性疾病，一些非感染性疾病亦可导致发热伴肺内空洞形成。肉芽肿性血管炎（旧称韦格纳肉芽肿）需首先考虑，常累及鼻窦、肾脏，且男性略多于女性，可以进一步完善ANCA、鼻窦影像学检查等帮助诊断。此外肺部肿瘤也可形成肺内空洞，但患者为青年男性，肺内病灶为双侧多发，肿瘤的可能性要远小于上述疾病。
入院治疗
患者目前高度怀疑感染性心内膜炎，结合患者有静脉药瘾史，为社区起病，经验性治疗方案必须覆盖葡萄球菌，且应该兼顾HACEK等革兰氏阴性杆菌。入院后即抽血培养，并予万古霉素加头孢吡肟经验性抗菌治疗，无创通气改善氧合。
数天后，血培养回报示甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌，痰抗酸涂片阴性，血清隐球菌、组织胞浆菌抗原阴性，尿组织胞浆菌抗原阳性。追问病史，患者否认组织胞浆菌流行区的居留史。
患者既往没有组织胞浆菌病流行区居留史，仅尿抗原阳性而血清抗原阴性，而且也没有其他组织胞浆菌病典型表现，因此暂时不针对组织胞浆菌病进行治疗。
患者血培养阳性，诊断金葡菌败血症明确。一项2017年进行的meta分析发现，有以下危险因素的金葡菌败血症患者易发生感染性心内膜炎，应在确诊金葡菌败血症后筛查感染性心内膜炎：有栓塞事件、安装了起搏器、有人工瓣膜、先前感染性心内膜炎病史、静脉药瘾者。此外，若患者在治疗后72小时内血培养转阴，则不易发展为感染性心内膜炎。本例患者有静脉药瘾史，肺部病变亦可以脓毒性肺梗死解释，故应进一步筛查感染性心内膜炎。
继续治疗
根据培养结果，患者降阶梯至静滴苯唑西林治疗。经胸超声心动图发现肺动脉瓣上巨大的活动赘生物，伴中度肺动脉关闭不全，结合患者血培养阳性，感染性心内膜炎诊断明确。抗生素治疗48h后复查血培养阴性。心胸外科会诊认为患者如病情无恶化，建议推迟手术。2周后复查CT示肺部病灶缩小，患者转院至下级医院完成6周的静脉抗生素治疗。后续随访中，患者症状完全缓解，临床已治愈。
右心感染性心内膜炎的手术时机
右心感染性心内膜炎患者的预后要显著好于左心心内膜炎患者。右心心内膜炎通常对单纯药物治疗反应良好，因此手术指征相对保守。尤其在有静脉药瘾的患者中，因为出院后患者很可能继续吸毒，此时心脏手术带来的心内膜损伤、植入的人工瓣膜将是下一次心内膜炎的重要诱因。尽管如此，右心心内膜炎并不是手术的禁忌症。尤其在中国，先天性心脏病是不亚于静脉药瘾的重要诱因，此时手术指征可相对积极。
指南推荐的手术指征包括：
1.严重瓣膜反流所致严重的心功能不全，药物治疗效果欠佳。
2.难治性病原体（如真菌、多耐药细菌）的持续感染。
3.抗生素疗效不佳，或有效抗生素治疗下仍反复发生肺栓塞。
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